神經(jīng)病理性疼痛診斷與治療課件

神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療

廈門市第二醫(yī)院疼痛科翁澤林聯(lián)系電話：6272251信號(hào)：xiamenpain疼痛是實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛創(chuàng)傷或疾病脊髓丘腦束神經(jīng)病理性疼痛定義更新MerskeyH,etal.Seattle:IASPPress.1994.212TreedeRD,etal.Neurology.2008;70(18):1630-16351994年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為：“神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁础?2008年IASP神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組(NeuPSIG)對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的定義進(jìn)行了最新修訂：“損害或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛“22008年1994年神經(jīng)病理性疼痛不同于傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛(NeP)1.2傷害感受性疼痛混合性疼痛(神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛并存)無痛刺激可引起疼痛程度與接受刺激不成比例神經(jīng)損傷引起神經(jīng)損傷外界傷害性刺激引起疼痛程度與接受刺激成比例組織損傷引起急性期起保護(hù)作用未損傷神經(jīng)IASPdefinitiononapril2011TreedeRD,etal.Neurology.2008;70(18):1630-1635HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;122:S13-S21神經(jīng)病理性疼痛患病率高，引發(fā)一系列功能改變英國(guó)德國(guó)西班牙3.02.54.02.1(百萬人)神經(jīng)病理性疼痛患病率高118273336395560010203040506070相關(guān)癥狀導(dǎo)致中至重度不適的患者比例(%)睡眠困難無力困倦注意力集中困難抑郁焦慮食欲不振法國(guó)神經(jīng)病理性疼痛可引發(fā)一系列功能改變2RaymondL.Rosales,etal.Schoolofneurpathicpain:apracticalguideforcliniciansinthemanagementofneuropathicpain.2008:12Meyer-Rosbergetal.EurJPain.2001;5:379-389一般人群患病率%神經(jīng)病理性疼痛常見病因卒中脊髓損傷多發(fā)性硬化癥帕金森病感染帶狀皰疹、HIV中毒化療、飲酒代謝紊亂糖尿病、尿毒癥創(chuàng)傷手術(shù)、神經(jīng)卡壓、截肢血管病結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎營(yíng)養(yǎng)障礙葉酸、維生素缺乏腫瘤轉(zhuǎn)移灶、浸潤(rùn)灶外周性中樞性徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》.2007:320HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;122:S13-S21神經(jīng)病理性疼痛典型臨床表現(xiàn)自發(fā)性疼痛誘發(fā)性疼痛痛覺過度持久性陣發(fā)性痛覺過敏神經(jīng)病理性疼痛可表現(xiàn)為疼痛與其它感覺蟻行感燒灼樣痛刺痛電擊樣痛冰凍痛撕裂樣痛麻木瘙癢麻刺感FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011黃宇光.神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué).2010:90疼痛感覺其它感覺神經(jīng)病理性疼痛診斷分級(jí)流程N(yùn)eurology2008;70:1630-163514神經(jīng)系統(tǒng)查體運(yùn)動(dòng)檢查肌力、肌張力深腱反射感覺檢查輕觸覺針刺感本體感覺直腿抬高時(shí)疼痛顯示腰部神經(jīng)根受到刺激蒂內(nèi)爾征的存在(在叩診受損或者新生的神經(jīng)纖維上時(shí)，出現(xiàn)遠(yuǎn)端放射性感覺異常)皮膚檢查體溫、皮膚顏色、出汗和頭發(fā)生長(zhǎng)的變化遺留的皮膚疤痕可能與前期帶狀皰疹感染相符合糖尿病患者特征性的皮膚變化痛覺異常*簡(jiǎn)單檢查及預(yù)期反應(yīng)類型試驗(yàn)預(yù)期反應(yīng)針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚銳痛、淺表痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激性疼痛用40度物體接觸患者皮膚疼痛、燒灼感冷刺激性疼痛用20度左右的物體接觸患者皮膚疼痛、燒灼感BaronR.ClinJPain2000(16):S12-S20JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8*痛覺異常：非疼痛性刺激引起的痛覺反應(yīng)神經(jīng)病理性疼痛常見伴隨癥狀1.Meyer-Rosberg,etal.EurJPain.2001;5:379-389發(fā)生率(%)常用疼痛病情嚴(yán)重程度評(píng)估量表VAS評(píng)分NRS評(píng)分Wong-Baker面部表情量表是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加?。?106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛輔助檢查-影像學(xué)KumarB.etal.AnesthAnalg2009,108:1645AVApkarian,etal.JNeurosci2004,248:10410輔助檢查-臨床神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖(EMG)測(cè)試(Aαβ-)的活動(dòng)，(如糖尿病，酒精性神經(jīng)病變)，不能測(cè)試Aδ和C纖維的活動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病或局灶性神經(jīng)損害只涉及小纖維，可以有正常的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖(即使有顯著的神經(jīng)損害和NP)定量感覺測(cè)試(QST)測(cè)定疼痛、觸覺、振動(dòng)覺和熱、冷溫度覺的感覺閾值可以評(píng)估主要具有冷、冷感覺檢測(cè)閾值的Aδ纖維和具有主要有熱、熱感覺檢測(cè)閾值的C類纖維以及具有多變的檢測(cè)閾值的Aαβ-大纖維的功能輔助檢查-定量感覺測(cè)試神經(jīng)病理性疼痛的治療微創(chuàng)治療神經(jīng)調(diào)控藥物治療心理治療物理治療疼痛治療原則：綜合治療主要目標(biāo)：緩解疼痛

改善睡眠

提高生活質(zhì)量

首先選擇無創(chuàng)治療特別是藥物治療，結(jié)合非藥物治療手段如神經(jīng)阻滯疼痛等必要時(shí)可進(jìn)行其他微創(chuàng)或手術(shù)治療，如神經(jīng)毀損、神經(jīng)減壓、神經(jīng)調(diào)制或功能神經(jīng)外科治療。藥物治療

１、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）復(fù)合性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛和度洛西?。┧幬镏委煟?、阿片類鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛劑如羥考酮、曲馬多、美沙酮、芬太尼等可能對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效

藥物治療４、NMDA拮抗劑NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮和美沙芬）可能對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有一定療效，但副作用較大。對(duì)難治的糖尿病性痛性周圍神經(jīng)病。５、局部用藥利多卡因貼片或乳膏、辣椒素軟膏等可用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。６、其他可樂定、大麻素、慢心律等可用于治療神經(jīng)病理性疼痛，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

表1.幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛一、二線治療藥物推薦

類型

一線推薦二線推薦

神經(jīng)病理性疼痛普瑞巴林加巴噴丁三環(huán)抗抑郁藥5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑阿片類曲馬多辣椒素拉莫三嗪NMDA受體拮抗劑帶狀皰疹后神經(jīng)痛局部用利多卡因三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪腦脊髓