新生兒學(xué)進(jìn)展培訓(xùn)課件

新生兒學(xué)進(jìn)展一、關(guān)于新生兒復(fù)蘇㈠概念方面：既往稱為新生兒窒息復(fù)蘇，但目前認(rèn)識(shí)到需要復(fù)蘇的新生兒并不僅僅限于窒息的患兒，如沒(méi)有窒息的早產(chǎn)兒也是需要復(fù)蘇的對(duì)象。因此，目前稱為新生兒復(fù)蘇。來(lái)源：KattwinkelJ，etal.NeonatalResuscitation-2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122:S909-S919.2新生兒學(xué)進(jìn)展以下任何一項(xiàng)為否，即需開(kāi)始復(fù)蘇過(guò)去：足月哭聲有力或呼吸正常肌張力良好羊水清亮現(xiàn)在：足月哭聲有力或呼吸正常肌張力良好注：⑴判定一名嬰兒是否需要復(fù)蘇、以及在復(fù)蘇過(guò)程中判定一名嬰兒是否需要進(jìn)一步復(fù)蘇的指征都不是Apgar評(píng)分。⑵后者依據(jù)是呼吸、心率和血氧飽和度。㈡復(fù)蘇指證3新生兒學(xué)進(jìn)展㈢供氧指征

過(guò)去根據(jù)膚色判斷是否需要給氧：嬰兒有自主呼吸,但仍有中樞性紫紺，需要常壓給氧。目前研究發(fā)現(xiàn)膚色不是反應(yīng)血氧飽和度的良好指標(biāo)，因此，對(duì)需要復(fù)蘇的嬰兒，應(yīng)使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度，當(dāng)在一定時(shí)間內(nèi)達(dá)不到相應(yīng)正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該給氧。4新生兒學(xué)進(jìn)展出生時(shí)：<60%;1-2min:60%-70%;3-5min:70%-80%5min:80%-85%10min:>90%。因此，在此期間(生后10min內(nèi))，嬰兒有一定程度的青紫時(shí)正常的。新生兒出生后的正常血氧飽和度5新生兒學(xué)進(jìn)展㈣復(fù)蘇時(shí)給氧的濃度

過(guò)去100%現(xiàn)在⑴復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)使用低濃度氧（可從30-40%開(kāi)始），沒(méi)有混合氧時(shí)可以使用空氣復(fù)蘇；⑵如果使用低濃度氧復(fù)蘇90s后患兒心率仍<60/min，應(yīng)將氧濃度增加到100%直至心率恢復(fù)正常。6新生兒學(xué)進(jìn)展⑶對(duì)胎齡24-28周的早產(chǎn)兒，復(fù)蘇時(shí)使用30%的氧，可以：減少氧化應(yīng)激；減輕炎癥反應(yīng)；減少?gòu)?fù)蘇后對(duì)氧的需求；降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)。VentoM，etal.PretermResuscitationWithLowOxygenCausesLessOxidativeStress,Inflammation,andChronicLungDisease.Pediatrics,2009;124;e439.7新生兒學(xué)進(jìn)展㈤關(guān)于復(fù)蘇中用藥過(guò)去腎上腺素：氣管內(nèi)給藥與靜脈內(nèi)給藥使用相同劑量。碳酸氫鈉：有指征使用。納洛酮：有指征使用。；現(xiàn)在腎上腺素：氣管內(nèi)給藥劑量較靜脈內(nèi)給藥增加3-5倍。碳酸氫鈉：未提。納洛酮：未提。8新生兒學(xué)進(jìn)展㈥關(guān)于復(fù)蘇后的進(jìn)一步監(jiān)護(hù)處理過(guò)去

現(xiàn)在關(guān)于血糖問(wèn)題未提及強(qiáng)調(diào)使血糖維持在正常范圍。關(guān)于亞低溫治療未提及胎齡在36周以上、中-重HIE

在6h內(nèi)給予亞低溫治療。9新生兒學(xué)進(jìn)展㈦復(fù)蘇時(shí)的給藥途徑來(lái)源：RajaniAKetal.ComparisonofUmbilicalVenousandIntraosseousAccessDuringSimulatedNeonatalResuscitation.Pediatrics,10/11/2011.Rajanietal等模擬產(chǎn)房環(huán)境，對(duì)復(fù)蘇時(shí)需要用藥的動(dòng)物模型給予骨髓內(nèi)給藥或臍靜脈給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)注射給藥更為迅速、容易操作、且更不易發(fā)生技術(shù)上的錯(cuò)誤。10新生兒學(xué)進(jìn)展㈧接受心肺復(fù)蘇的超低體重兒的結(jié)局來(lái)源：WyckoffMHetal.OutcomeofExtremelyLowBirthWeightInfantsWhoReceivedDeliveryRoomCardiopulmonaryResuscitation.JournalofPediatrics,09/27/2011.對(duì)象：出生體重401-1000g、胎齡23-30W、產(chǎn)房?jī)?nèi)接受心肺復(fù)蘇（心臟按壓/用藥）的1333例超低體重兒。結(jié)果：接受心肺復(fù)蘇的嬰兒：

肺氣漏發(fā)生率增高(OR1.28，95%CI1.48-2.99)；Ⅲ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血發(fā)生率增高（OR1.47，95%CI1.23-1.74）支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率增高(OR1.34，95%CI1.13-1.59)；生后12h內(nèi)死亡率增高（OR3.69，95%CI2.98-4.57）；生后4月內(nèi)死亡率增高（OR2.22，95%CI1.93-2.57）存活著神經(jīng)發(fā)育障礙發(fā)生率增高(OR1.23，95%CI1.02-1.49)。11新生兒學(xué)進(jìn)展二、真的是早產(chǎn)兒原發(fā)性RDS嗎？來(lái)源：RochaG,etal.Respiratorydistresssyndromeofthepretermneonate--placentaandnecropsyaswitnesses.JMaternFetalNeonatalMed,2011;24(1):148-51.Rocha等對(duì)40例因RDS死亡的早產(chǎn)兒進(jìn)行肺部的病理學(xué)檢查，他們均具有型RDS臨床表現(xiàn)、胸部x-ray及動(dòng)脈血?dú)飧淖儯l(fā)現(xiàn)其中：只有42.5%的患兒是真正的原發(fā)性RDS；27.5%是由于胎糞吸入、肺炎和肺出血等引起的繼發(fā)性RDS；另外30%完全是胎糞吸入、肺炎或肺出血，而根本沒(méi)有肺透明膜形成。另有文獻(xiàn)認(rèn)為：77%的被診斷為RDS的早產(chǎn)兒實(shí)際上患的是濕肺。12新生兒學(xué)進(jìn)展三、產(chǎn)前皮質(zhì)激素對(duì)早產(chǎn)兒RDS的預(yù)防來(lái)源：⑴WilmsFF,etal.Relationshipbetweenthetimeintervalfromantenatalcorticosteroidadministrationuntilpretermbirthandtheoccurrenceofrespiratorymorbidity.AmericanJournalofObstetricsandGynecology,04/18/2011.⑵PortoAMFetal.Effectivenessofantenatalcorticosteroidsinreducingrespiratorydisordersinlatepreterminfants:randomisedclinicaltrial.BritishMedicalJournal,04/22/2011.⑶RobergeS,etal.RoleofFetalSexintheOutcomeofAntenatalGlucocorticoidTreatmenttoPreventRespiratoryDistressSyndrome:SystematicReviewandMeta-Analysi.JObstetGynaecolCan2011;33(3):216–226.⑷HungYL,etal.AntenatalsteroidtreatmentreduceschildhoodasthmariskinverylowbirthweightinfantswithoutbronchopulmonaryDysplasia.JPerinatMed,2010;38:95–102.13新生兒學(xué)進(jìn)展綜合上述文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論：皮質(zhì)激素只有在分娩前一周給予內(nèi)才有效，超過(guò)一周即沒(méi)效果；因此，超過(guò)一周未分娩者應(yīng)給予第二療程皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素只對(duì)34周以內(nèi)的早產(chǎn)兒有效，對(duì)34-36周者則無(wú)效。倍他米松對(duì)男性效果更好，而地塞米松對(duì)女性效果更好。

產(chǎn)前皮質(zhì)激素還可降低兒童期哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。14新生兒學(xué)進(jìn)展四、新生兒膽紅素腦病來(lái)源：⑴OkumuraA，etal.KernicterusinPretermInfants.

Pediatrics

2009;123;e1052.⑵GamaleldinRetal.RiskFactorsforNeurotoxicityinNewbornsWithSevereNeonatalHyperbilirubinemia.Pediatrics,10/10/2011.⑶SgroM,etal.Acuteneurologicalfindingsinanationalcohortofneonateswithsevereneonatalhyperbilirubinemia.

JournalofPerinatology,2011,31:392–396.15新生兒學(xué)進(jìn)展⑴在沒(méi)有高危因素存在時(shí)，單純血膽紅素升高與膽紅素腦病的關(guān)系不密切。⑵當(dāng)存在高危因素時(shí)，血膽紅素水平>25.4mg/dl時(shí)發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)為90%。(3)只有當(dāng)血膽紅素水平>550?μmol/L（32mg/dl）時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；因此，對(duì)沒(méi)有神經(jīng)癥狀的高膽紅素血癥患兒應(yīng)及早作MRI檢查。⑷與膽紅素腦病關(guān)系最為密切的高危因素是Rh血型不合和敗血癥，其次是低入院體重、嚴(yán)重代謝性酸中毒等，而ABO血型不合的危險(xiǎn)性不高。16新生兒學(xué)進(jìn)展早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生與否與血清膽紅素濃度的關(guān)系不密切：如在8例早產(chǎn)兒膽紅素腦病患兒中，只有3例血膽紅素峰值>15mg/dL。早產(chǎn)兒膽紅素腦病在新生兒期常無(wú)典型的腦病表現(xiàn)：在8例胎齡≤26周、出生體重<1000g的膽紅素腦病患兒中，無(wú)1例有典型的急性膽紅素腦病的神經(jīng)癥狀。

但均存在MRI和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential，BAEP）的異常，可早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒膽紅素腦病。建議有黃疸的早產(chǎn)兒，常規(guī)作該檢查。早產(chǎn)兒膽紅素腦病17新生兒學(xué)進(jìn)展五、光療副作用來(lái)源：XiongT，etal.Thesideeffectsofphototherapyforneonataljaundice:whatdoweknow?Whatshouldwedo?

EurJPediatr,2011;170:1247–1255.引起晝夜節(jié)律紊亂：光療可通過(guò)增加Cry1基因的表達(dá)和降低血漿N-乙酰-5-甲氧基色胺的濃度而影響患兒的正常晝夜節(jié)律，并引起患兒行為異常，如頻繁哭鬧及緊張不安。18新生兒學(xué)進(jìn)展增加過(guò)敏性疾病的發(fā)病率：光療可導(dǎo)致Th-2/Th-1比例失衡而引起機(jī)體的體液/細(xì)胞免疫功能紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致多種過(guò)敏性疾病如哮喘、過(guò)敏性鼻炎、結(jié)膜炎等的發(fā)生率增加。黑色素痣、黑色素瘤和皮膚癌的發(fā)生率增加。引起動(dòng)脈導(dǎo)管從新開(kāi)放：光子可通過(guò)NO-GMP途徑和Ca2+依賴K+通道，而引起主動(dòng)脈平滑肌松弛，從而引起動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放。19新生兒學(xué)進(jìn)展六、體位對(duì)早產(chǎn)兒氧合的影響來(lái)源:BembichSetal.EffectsofProneandSupinePositiononCerebralBloodFlowinPretermInfants.JPediatr,2012;160-162-16421新生兒學(xué)進(jìn)展體位對(duì)早產(chǎn)兒外周血氧合及腦血流量產(chǎn)生明顯影響：俯臥位可使嬰兒外周血氧飽和度降低及腦血流量減少。但對(duì)血壓和心率無(wú)明顯影響。認(rèn)為俯臥位可能是早產(chǎn)兒中樞性呼吸暫停的一個(gè)少見(jiàn)原因。22新生兒學(xué)進(jìn)展七、試管嬰兒的圍產(chǎn)期結(jié)局來(lái)源：（1）KonstantindisG,etal.Newbornsfrominvitrofertilizationconceivedpregnancies.JMater-Fetal&NeonatalMed,2010;23(S3):110–112.（2）TomicVetal.NeonataloutcomeofIVFsingletonsversusnaturallyconceivedinwomenaged35yearsandover.ArchivesofGynecologyandObstetrics,04/07/2011.試管嬰兒剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、窒息、低出生體重、全身感染、低血壓，甚至喂養(yǎng)困難、顱內(nèi)出血等的發(fā)生率高。23新生兒學(xué)進(jìn)展八、遠(yuǎn)程胎兒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒心臟病來(lái)源：McCrossanBA，etal.Fetaldiagnosisofcongenitalheartdiseasebytelemedicine.ArchDisChildFetalNeonatalEd201196:F394-F397.為驗(yàn)證遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷胎兒心臟病的可能性與可靠性，McCrossan等進(jìn)行了為期20個(gè)月的前瞻性研究。結(jié)果證實(shí)：遠(yuǎn)程超聲心動(dòng)圖診斷胎兒心臟病的準(zhǔn)確性為97%。24新生兒學(xué)進(jìn)展九、選擇性剖宮產(chǎn)與PPHN來(lái)源：WinovitchKC，etal.Persistentpulmonaryhypertensionofthenewbornfollowingelectivecesareandeliveryatterm.JMaternal-FetalandNeonatalMedicine，2011,24（11）:1398–1402.研究對(duì)象：1999-2006年間、300名胎齡>34周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒，根據(jù)是否選擇性剖宮產(chǎn)組分為兩組。選擇性剖宮產(chǎn)嬰兒PPHN的發(fā)生率是6.9‰，選擇性剖宮產(chǎn)發(fā)生PPHN的相對(duì)危險(xiǎn)度是自然分娩的3.4倍(95%CI2.1–5.5)。

25新生兒學(xué)進(jìn)展十、咖啡因在新生兒臨床中的應(yīng)用來(lái)源：ArandaJV,etal.Caffeineimpactonneonatalmorbidities.JMaternal-FetalandNeonatalMedicine,2010;23(S3):20–23.在國(guó)外，咖啡因常規(guī)用于多種新生兒疾病的預(yù)防或治療，可以降低新生兒病死率：早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停;早產(chǎn)兒術(shù)后呼吸暫停；早產(chǎn)兒RDS；促進(jìn)及早拔管和撤機(jī)；26新生兒學(xué)進(jìn)展咖啡因在新生兒臨床中的應(yīng)用促進(jìn)早產(chǎn)PDA關(guān)閉和減少手術(shù)關(guān)閉PDA的機(jī)會(huì)；降低BPD發(fā)生率；降低嚴(yán)重ROP發(fā)生率；改善低出生體重兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和認(rèn)知障礙；降低低體重兒的遠(yuǎn)期死亡率和傷殘率。用法：負(fù)荷量20mg/kg,維持量5mg/kg/day。27新生兒學(xué)進(jìn)展十一、抗低血壓治療不能增加腦組織氧合來(lái)源：BonestrooHJCetal.EffectofAntihypotensiveTreatmentonCerebralOxygenationofPretermInfantsWithoutPDA.Pediatrics,2011;128:e1502-e1510.研究對(duì)象：胎齡<32周、不伴PDA的71例低血壓早產(chǎn)兒；其中33例需要NS20/kg擴(kuò)容治療，另外38還需多巴胺持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。71例無(wú)低血壓的同胎齡早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。觀察指標(biāo)：在治療前15min、治療后30min和60min分別檢測(cè)以下指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、腦組織氧飽和度、組織攝取氧分?jǐn)?shù)和動(dòng)脈血氧飽和度。28新生兒學(xué)進(jìn)展結(jié)果與結(jié)論：擴(kuò)容與多巴胺治療沒(méi)有能夠提高腦組織氧飽和度和組織攝取氧分?jǐn)?shù)。推測(cè)：對(duì)雖然血壓降低、但沒(méi)有腦組織氧合衰竭及全身灌注衰竭的早產(chǎn)兒而言，抗低血壓治療可能是不必要的。29新生兒學(xué)進(jìn)展十二、血小板減少與早產(chǎn)兒不良預(yù)后密切相關(guān)來(lái)源：RastogiS,etal.DropinPlateletCountsinExtremelyPretermNeonatesandItsAssociationWithClinicalOutcomes.JPediatrHematolOncol，2011;33:580–584.對(duì)象：286例胎齡<28周的早產(chǎn)兒，平均胎齡26.3weeks，平均出生體重899±215g。結(jié)果：PLT<150×109/L者，在生后7天和28天時(shí)的死亡率顯著增加（P<0.001）；Ⅲ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增加（P<0.01）；ROP發(fā)生率顯著增加（P<0.01）；NEC發(fā)生率顯著增加（P<0.05）；G+球菌感染顯著增加（P<0.05）；存活者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.01）。30新生兒學(xué)進(jìn)展十三、容積觸發(fā)通氣對(duì)早產(chǎn)兒的優(yōu)勢(shì)來(lái)源:WheelerKI,etal.Volume-TargetedversusPressure-LimitedVentilationforPretermInfants:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Neonatology2011;100:219–227.Meta-Analysis，與傳統(tǒng)壓力限制通氣相比，容積觸發(fā)通氣可以降低BPD發(fā)生率和病死率（RR0.73,95%CI0.57-0.93）；降低氣胸發(fā)生率（RR0.46,95%CI0.25-0.84）；降低低碳酸血癥發(fā)生率（RR0.56,95%CI0.33-0.96）；降低PVL和Ⅲ-Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血發(fā)生率（RR0.48,95%CI0.28-0.84）；縮短機(jī)械通氣時(shí)間（p=0.05）。但對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響尚需進(jìn)一步研究。31新生兒學(xué)進(jìn)展十四、2010年歐洲