專業(yè)化護(hù)理個(gè)案實(shí)施與撰寫abc解析課件

連云港市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地連云港市第一人民醫(yī)院

專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫連云港市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式什么是個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理是針對臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊性或典型代表性的成功病例，總結(jié)在護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會，是對一個(gè)病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律什么是個(gè)案護(hù)理什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例病例本身特殊，經(jīng)過成功的護(hù)理取得良好的效果1例誤服汽車防凍液致嚴(yán)重代謝性酸中毒患者的護(hù)理.doc如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例在護(hù)理措施上突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)可供分享1例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理.DOC如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料全面收集資料查閱文獻(xiàn)：所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)，獲得某些理論上的依據(jù)采集病例資料：準(zhǔn)確、全面、通過訪談、觀察、拍攝等形式如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料全面收集資料如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—如何寫作全面收集資料材料的整理：將收集的相關(guān)材料進(jìn)行整理分類分析討論：著重寫報(bào)道的病例現(xiàn)處在怎樣一個(gè)學(xué)術(shù)位置；報(bào)道的病例與已報(bào)道的病例相比，有無特別之處。

如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告—如何寫作全面收集資料什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式前言

（疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等）臨床資料（病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局）護(hù)理

-護(hù)理評估（病因病理、原因分析）-護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)（現(xiàn)存的、潛在的）-護(hù)理措施及效果（怎么做的）小結(jié)或體會參考文獻(xiàn)個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式前言（疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題1.以護(hù)理為主題2.概括、準(zhǔn)確、新穎、精煉3.不宜超過20個(gè)漢字4.避免使用簡稱、縮寫、標(biāo)點(diǎn)符號5.題中數(shù)字盡量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題1.以護(hù)理為主題個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題舉例：“1例……的護(hù)理/搶救/觀察”1.居中書寫，一般不設(shè)副標(biāo)題，確有必要設(shè)時(shí)可用破折號與主題分開，亦應(yīng)居中書寫2.長標(biāo)題需回行時(shí)應(yīng)注意詞或詞組的完整，并居中書寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題舉例：“1例……的護(hù)理/搶救/觀察1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的2.300字左右3.無需標(biāo)出“引言”二字引言個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的引言個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式每幅圖、表應(yīng)有簡明的題目合理安排表的縱、橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標(biāo)保留的小數(shù)位數(shù)相同圖不宜過大，高與寬的比例應(yīng)在5：7左右圖的類型應(yīng)與資料性質(zhì)匹配并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則照片圖要求有良好的清晰度和對比度圖表個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式每幅圖、表應(yīng)有簡明的題目圖表個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式詳略得當(dāng)，突出護(hù)理，與主題相呼應(yīng)包括：1.患者的一般資料；2.疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局；3.與護(hù)理措施相關(guān)的病例資料4.提出護(hù)理問題和護(hù)理措施護(hù)理措施突出特殊性、注重細(xì)節(jié)，強(qiáng)調(diào)“做了什么”而非“應(yīng)該怎么做”個(gè)案正文個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式詳略得當(dāng)，突出護(hù)理，與主題相呼應(yīng)個(gè)案正文個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基

標(biāo)題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼，劃分一般不超過４級

第一級標(biāo)題為１，第二級標(biāo)題為1.1，第三級標(biāo)題為1.1.1，第四級標(biāo)題為1.1.1.1。個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式標(biāo)題層次

標(biāo)題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼，劃分一般不超過４級個(gè)案護(hù)理討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過該個(gè)案護(hù)理積累到的知識與經(jīng)驗(yàn)用患者的反應(yīng)評價(jià)護(hù)理效果內(nèi)容：(1)解釋概念與機(jī)制、理論依據(jù)；(2)闡明因果關(guān)系,分析采取措施的原因(3)分享護(hù)理工作的體會和感受個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式討論討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過該個(gè)案什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式一例PCI術(shù)后尿潴留行

膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案護(hù)理一例PCI術(shù)后尿潴留行

膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案護(hù)現(xiàn)病史：惠某，男，70歲，2013-10-11

因“劍突下不適2月余”入院既往史：高血壓病

；前列腺增生癥主要診斷：冠心病

；

高血壓病10月15日：經(jīng)橈動脈冠脈造影提示回旋支近段約90%局限性狹窄，13:40：患者床邊站立未排出尿液，訴腹脹腹痛，予以誘導(dǎo)排尿病例介紹予回旋支植入支架1枚，12:20術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU病房無效，欲行導(dǎo)尿術(shù)現(xiàn)病史：惠某，男，70歲，2013-10-11因“劍突下仍訴腹脹

膀胱穿刺，兩次引出血尿600ml，B超：膀胱內(nèi)可疑血凝塊導(dǎo)尿未成功行尿道擴(kuò)張后導(dǎo)尿仍未成功病例介紹14:00：患者突發(fā)心前區(qū)不適、出汗

，血壓70/40mmHg，心率50次/分，考慮迷走神經(jīng)反射，予補(bǔ)液、升壓治療后血壓90/58mmHg，隨后再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，血壓降至54/32mmHg，予治療后血壓108/66mmHg。

膀胱造瘺術(shù)后再次嘗試留置導(dǎo)尿成功仍訴腹脹膀胱穿刺，兩次引出血尿600病例介紹造瘺術(shù)后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司10月20日：膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，轉(zhuǎn)出CCU病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘺管，予以出院。匹林、波立維等藥物治療。病例介紹造瘺術(shù)后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司

出院指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理對策護(hù)理過程病情觀察院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膀胱造瘺的護(hù)理急救護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理對策護(hù)理過程病情觀察院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膀胱造急救護(hù)理建立三條上肢外周靜脈通道，一條通道用于多巴胺的泵入，其余兩條用于補(bǔ)液和靜脈推注藥物。加快輸液速度，維持有效循環(huán)血量備齊搶救車、搶救藥品、負(fù)壓吸引器、除顫儀。血壓每5min測量1次，實(shí)時(shí)觀察心率、心律、血氧飽和度、出入量、呼吸情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量?；颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑用藥，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)處理嘔吐物，協(xié)助漱口，避免出現(xiàn)誤吸。急救護(hù)理建立三條上肢外周靜脈通道，一條通道用于多巴胺的泵入，

排尿并發(fā)癥生命體征應(yīng)觀察有無造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暫停低分子肝素應(yīng)用，應(yīng)注意觀察有無心血管急性事件，做好搶救準(zhǔn)備觀察患者的生命體征，面色及精神狀態(tài)出現(xiàn)兩次心前區(qū)不適，心電圖提示：竇緩心電報(bào)警：全面心律失常報(bào)警病情觀察術(shù)后觀察患者尿量、尿液顏色、性質(zhì)患者排尿困難，用聽流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導(dǎo)排尿；家屬協(xié)助滿足患者心理需求排尿并發(fā)癥生命體征應(yīng)觀察有無造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、術(shù)前備血等解釋手術(shù)的目的，患者對膀胱造瘺術(shù)既寄托希望，又懷恐懼心理，要消除病人的顧慮備搶救箱，攜帶有儲備電的靜脈泵、監(jiān)護(hù)儀，密切觀察病情變化，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)填寫手術(shù)交接單，并與手術(shù)室護(hù)士做好治療、生命體征等六交清院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、術(shù)前備血等備搶救箱，膀胱造瘺的護(hù)理未采用常規(guī)的每2~3h放尿一次，而是根據(jù)患者的尿意和膀胱充盈度確定放尿時(shí)間，放尿時(shí)囑患者有意識的排尿，適當(dāng)增加腹壓，夜間為保障睡眠質(zhì)量予以持續(xù)引流用25℃~29℃的生理鹽水持續(xù)沖洗，觀察沖洗液顏色、量，7天后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，予以間斷沖洗，每日沖洗兩次選擇拔管時(shí)機(jī)在患者膀胱適度充盈且有尿意時(shí)拔管，拔管后囑患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者未出現(xiàn)尿潴留癥狀。功能鍛煉膀胱沖洗膀胱造瘺的護(hù)理未采用常規(guī)的每2~3h放尿一次，而是根據(jù)患者患者存在較大的心理壓力，擔(dān)心將來不能正常排尿，應(yīng)告知患者這只是一種暫時(shí)的排尿方式，讓患者充滿信心家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵語言，避免言語的刺激，幫助患者解決實(shí)際困難，共同促進(jìn)患者的康復(fù)心理護(hù)理心理護(hù)理患者存在較大的心理壓力，擔(dān)心將來不能正常排尿，應(yīng)告知患者這只心電圖、化驗(yàn)勿憋尿遵醫(yī)囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習(xí)慣定期復(fù)診依從性出院指導(dǎo)避免刺激性食物心電圖、化驗(yàn)勿憋尿遵醫(yī)囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習(xí)慣定期討論術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者，誘導(dǎo)時(shí)間要縮短，以免錯(cuò)失排尿的最佳時(shí)機(jī)，避免誘發(fā)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射心血管疾病患者常合并其它?？萍膊。膬?nèi)科護(hù)士不應(yīng)只局限于本?？疲卣棺约旱闹R，使護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化討論術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿，尤其是前列腺增生的1例誤服汽車防凍液中毒的護(hù)理

個(gè)案護(hù)理1例誤服汽車防凍液中毒的護(hù)理

個(gè)案護(hù)理現(xiàn)病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時(shí)后因意識不清，大小便失禁就診既往史：長期嗜酒史，有高血壓病、糖尿病主要診斷：防凍液中毒入院時(shí)：HR119次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，神智昏迷，雙肺呼吸音粗，有粗濕羅音，心率119次/分，律齊。血?dú)夥治觯篜H6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac>15.0mmol/LHCO3-<3.0mmol/LBE過低測不出病例介紹現(xiàn)病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時(shí)后病例介紹治療：洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化（模式CVVH）、糾酸、臟器保護(hù)等治療，血液凈化持續(xù)17小時(shí)，次日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚后清楚，血?dú)夥治稣?，酸中毒無反復(fù)

5月17日：病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通

病房5月21日：患者出院病例介紹治療：洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化（模式CVVH）、糾病例介紹

05-1401:3805-1406:2005-1410:4305-1415:3705-1418:0405-1423:0005-1504:4305-1515:57PH6.857.247.277.377.287.487.507.48PCO2918222531253037PO21381518073105859978Lac>15.0>15.0>15.0>15.0>15.010.37.63.2HCO3-<3.07.710.114.514.618.623.427.6BE—-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1：患者的血?dú)鈾z查結(jié)果病例介紹

05-1405-1405-1405-1405-14乙二醇的作用機(jī)制乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結(jié)合可引起低血鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產(chǎn)物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷?；种破咸烟谴x和蛋白質(zhì)合成，并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。參考文獻(xiàn)：高海，吳蔚，董芳輝。急診中毒匯編。上海：上海市第六人民醫(yī)院急診電子書庫，2003.267-268。乙二醇的作用機(jī)制乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全呼吸道的護(hù)理血液凈化的護(hù)理酸中毒的護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)呼吸道的護(hù)理血液凈化的護(hù)理酸中毒的護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)呼吸道護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測生命體征，特別是呼吸變化（庫氏呼吸），置患者于半臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入4升/分翻身拍背q2h，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢口腔護(hù)理q6h，以生理鹽水持續(xù)面罩霧化保持口腔黏膜的濕潤。保持病室清潔，避免空氣干燥鼻飼時(shí)，抬高床頭≥30°，進(jìn)食后一小時(shí)內(nèi)避免翻身拍背，防止食物返流引起誤吸呼吸道護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測生命體征，特別是呼吸變化（庫氏呼吸），置酸中毒的護(hù)理血PH值上升，使血清鉀下降，5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol／L每4小時(shí)監(jiān)測血鉀的變化，防低血鉀的發(fā)生遵醫(yī)囑給予目標(biāo)值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾