(規(guī)培講課)腹主動脈瘤的診斷和治療課件

腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝血管外科新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院

DingJinhuiVascularSurgeryCenterHosp.KaramaycityKaramay,Xinjiang,China1.腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝DingJinhui1.

腹主動脈瘤(

AAA)2.

腹主動脈瘤(AAA)2.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的1.5-2倍以上真性動脈瘤：含正常動脈壁的全層結(jié)構(gòu)假性動脈瘤：纖維層+附壁血栓動脈夾層—動脈的內(nèi)膜破裂血流呈“雙駕馬車”夾層動脈瘤—夾層+局部膨出

夾層動脈瘤大部發(fā)生在弓降部

3.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的3.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%其它：創(chuàng)傷、梅毒、真菌感染、動脈先

天性發(fā)育缺陷、馬凡綜合征、動

脈重建術(shù)后等4.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%4.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%逐年上升男性:女性=4:15.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%5.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：

無癥狀的AAA，體檢時發(fā)現(xiàn)（腹部搏動性包塊）AAA破裂，失血性休克遠心端動脈栓塞，或出現(xiàn)壓迫癥狀

6.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：6.AAA破裂三聯(lián)征：1、腹痛2、低血壓3、搏動性包塊

兩種情況可能有較大的存活機會：

1、后壁破裂（80%）

2、破入下腔靜脈形成AVF美國統(tǒng)計占成年人死亡的第8位；占55歲以上男性疾病死亡的第10位7.AAA破裂三聯(lián)征：7.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音確定瘤體上界與腎動脈的關(guān)系：

如搏動性腫物上界和肋弓之間可容納二橫指，提示動脈瘤位于腎動脈開口水平以下（95%）檢查全身動脈情況，重點關(guān)注下肢血運8.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音8.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診CTA（平描加增強、三維重建、仿真內(nèi)鏡）加B超是動脈瘤篩檢和診斷的選擇DSA是有創(chuàng)檢查，根據(jù)情況選用，適用于腔內(nèi)治療9.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診9.CTA目前最先進的無創(chuàng)血管診斷方法借助螺旋CT快速掃描，經(jīng)計算機處理信息，獲取不同切面的二維或三維立體血管影像靜脈注射造影劑，即可獲得主動脈及其大分支任意角度的三維重建圖像應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)可獲得血管壁與鄰近結(jié)構(gòu)的重疊顯示應(yīng)用仿真血管內(nèi)鏡技術(shù)清晰顯示血管腔提供主動脈腔內(nèi)修復(fù)移植物的各項幾何參數(shù)，病變段血管扭曲，移植物長度的測量欠精確，應(yīng)用CTA下的多平面重建技術(shù)可進一步提高精確度10.CTA目前最先進的無創(chuàng)血管診斷方法10.11.11.12.12.13.13.14.14.CTvirtualintravascularendoscopy15.CTvirtualintravascularendosCTvirtualintravascularendoscopy16.CTvirtualintravascularendosMRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的快速掃描方法無需造影劑即可測定血流方向、速度及血流量可獲得主動脈及其大分支類似DSA的影像資料明確主動脈瘤的大小、邊界、瘤腔內(nèi)情況、與周邊組織的關(guān)系清晰顯示夾層動脈瘤的真假腔及內(nèi)膜片17.MRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的

MRA優(yōu)點：鑒別診斷優(yōu)于CTA主動脈瘤周圍出血后腹膜纖維化、炎性病變、移植物感染缺點：偽影較多顯示迂曲血管欠佳評估狹窄閉塞性疾病準確性略差18.MRA優(yōu)點：18.19.19.20.20.DSA數(shù)字減影動脈造影21.DSA數(shù)字減影動脈造影21.22.22.23.23.24.24.AAA

診斷的十個問題是否為主動脈瘤？

什么類型的動脈瘤（夾層、動脈硬化、炎性、感染性、霉菌性或創(chuàng)傷性）？動脈瘤體的直徑和長度？

動脈瘤腔內(nèi)是否有厚層附壁血栓？

瘤頸的長度？

腎動脈和髂動脈是否受累？

腰動脈是否閉塞？

腸系膜下動脈是否通暢？

腸系膜上動脈和腹腔干動脈是否有廣泛的側(cè)支代償？

動脈瘤是否已破裂或與其它空腔臟器貫通？25.AAA診斷的十個問題是否為主動脈瘤？25.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加AAA的治療選擇：4.5cm以下觀察，控制血壓，定期隨訪4.5cm以上選擇腔內(nèi)支架修復(fù)或手術(shù)有學者主張：只要沒有手術(shù)禁忌癥，所

有AAA均應(yīng)治療

26.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加2AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路腹膜后入路腔內(nèi)修復(fù)27.AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路27.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:炎性AAA靜脈畸形馬蹄腎腎移植術(shù)后原發(fā)性主動脈—下腔靜脈瘺原發(fā)性主動脈—腸瘺

28.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:28.開腹手術(shù)29.開腹手術(shù)29.30.30.31.31.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年作為微創(chuàng)外科技術(shù)的卓越典范，正日臻成熟32.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年32.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)移植物

DSA動態(tài)監(jiān)測下將移植物經(jīng)股動脈導入AAA

以內(nèi)支架將其妥善固定于瘤體近遠端的正常動脈

瘤腔與血流修復(fù)并維持血流通暢

33.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤頸長度>15mm（13mm）瘤頸直徑不大于26mm

瘤頸角度<60度（75度）

髂動脈直徑>8mm，角度小于90度且無明顯扭曲、鈣化。34.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤禁忌征髂總動脈直徑>11.5mm髂外動脈直徑<6mm造影劑過敏血肌酐水平高于221μmol/L腸系膜下動脈是結(jié)腸的主要營養(yǎng)血管35.禁忌征髂總動脈直徑>11.5mm35.腔內(nèi)修復(fù)前測量動脈瘤直徑近端瘤頸長度、直徑動脈瘤頸角度腹主動脈長度兩側(cè)髂總動脈長度、直徑髂外動脈直徑36.腔內(nèi)修復(fù)前測量動脈瘤直徑36.37.37.Pre-operativePost-operative

38.Pre-operativePost-39.39.40.40.內(nèi)漏發(fā)生率約7～34%分為四型：

近端與遠端近端與腰動脈腰動脈與遠端腰動脈之間主要危害

瘤體繼續(xù)增大破裂遠端動脈栓塞41.內(nèi)漏發(fā)生率約7～34%41.內(nèi)漏分型42.內(nèi)漏分型42.

介入栓塞術(shù)封閉內(nèi)漏或再次腔內(nèi)修復(fù)

內(nèi)漏的處理6個月內(nèi)仍未自愈傳統(tǒng)手術(shù)唯一確切療法亦可考慮43.內(nèi)漏的處理6個月內(nèi)仍未自愈傳統(tǒng)手術(shù)唯一確切療法亦可考血管外科專業(yè)團隊羅超英：科主任，主任醫(yī)師，市級學科帶頭人丁錦輝：主任醫(yī)師，市級學科帶頭人劉軍樂：主治醫(yī)師，血管專業(yè)研究生胡楊剛：住院醫(yī)師，血管專業(yè)研究生付大鵬：住院醫(yī)師，血管專業(yè)研究生謝謝大家44.血管外科專業(yè)團隊羅超英：科主任，主任醫(yī)師，市級學科帶頭人謝腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝血管外科新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院

DingJinhuiVascularSurgeryCenterHosp.KaramaycityKaramay,Xinjiang,China45.腹主動脈瘤的診斷和治療丁錦輝DingJinhui1.

腹主動脈瘤(

AAA)46.

腹主動脈瘤(AAA)2.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的1.5-2倍以上真性動脈瘤：含正常動脈壁的全層結(jié)構(gòu)假性動脈瘤：纖維層+附壁血栓動脈夾層—動脈的內(nèi)膜破裂血流呈“雙駕馬車”夾層動脈瘤—夾層+局部膨出

夾層動脈瘤大部發(fā)生在弓降部

47.定義與概念動脈瘤概念：局部擴張超過自身正常直徑的3.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%其它：創(chuàng)傷、梅毒、真菌感染、動脈先

天性發(fā)育缺陷、馬凡綜合征、動

脈重建術(shù)后等48.病因?qū)W動脈硬化性因素，超過95%4.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%逐年上升男性:女性=4:149.發(fā)病率西方老年人發(fā)病率約2%5.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：

無癥狀的AAA，體檢時發(fā)現(xiàn)（腹部搏動性包塊）AAA破裂，失血性休克遠心端動脈栓塞，或出現(xiàn)壓迫癥狀

50.AAA臨床表現(xiàn)AAA的三種表現(xiàn)形式：6.AAA破裂三聯(lián)征：1、腹痛2、低血壓3、搏動性包塊

兩種情況可能有較大的存活機會：

1、后壁破裂（80%）

2、破入下腔靜脈形成AVF美國統(tǒng)計占成年人死亡的第8位；占55歲以上男性疾病死亡的第10位51.AAA破裂三聯(lián)征：7.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音確定瘤體上界與腎動脈的關(guān)系：

如搏動性腫物上界和肋弓之間可容納二橫指，提示動脈瘤位于腎動脈開口水平以下（95%）檢查全身動脈情況，重點關(guān)注下肢血運52.體格檢查腹部搏動性腫塊或伴有震顫、雜音8.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診CTA（平描加增強、三維重建、仿真內(nèi)鏡）加B超是動脈瘤篩檢和診斷的選擇DSA是有創(chuàng)檢查，根據(jù)情況選用，適用于腔內(nèi)治療53.輔助檢查B超、CTA、MRA、DSA等檢查可確診9.CTA目前最先進的無創(chuàng)血管診斷方法借助螺旋CT快速掃描，經(jīng)計算機處理信息，獲取不同切面的二維或三維立體血管影像靜脈注射造影劑，即可獲得主動脈及其大分支任意角度的三維重建圖像應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)可獲得血管壁與鄰近結(jié)構(gòu)的重疊顯示應(yīng)用仿真血管內(nèi)鏡技術(shù)清晰顯示血管腔提供主動脈腔內(nèi)修復(fù)移植物的各項幾何參數(shù)，病變段血管扭曲，移植物長度的測量欠精確，應(yīng)用CTA下的多平面重建技術(shù)可進一步提高精確度54.CTA目前最先進的無創(chuàng)血管診斷方法10.55.11.56.12.57.13.58.14.CTvirtualintravascularendoscopy59.CTvirtualintravascularendosCTvirtualintravascularendoscopy60.CTvirtualintravascularendosMRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的快速掃描方法無需造影劑即可測定血流方向、速度及血流量可獲得主動脈及其大分支類似DSA的影像資料明確主動脈瘤的大小、邊界、瘤腔內(nèi)情況、與周邊組織的關(guān)系清晰顯示夾層動脈瘤的真假腔及內(nèi)膜片61.MRA

在MRI基礎(chǔ)上利用時間飛躍技術(shù)和相位對比技術(shù)及特殊的

MRA優(yōu)點：鑒別診斷優(yōu)于CTA主動脈瘤周圍出血后腹膜纖維化、炎性病變、移植物感染缺點：偽影較多顯示迂曲血管欠佳評估狹窄閉塞性疾病準確性略差62.MRA優(yōu)點：18.63.19.64.20.DSA數(shù)字減影動脈造影65.DSA數(shù)字減影動脈造影21.66.22.67.23.68.24.AAA

診斷的十個問題是否為主動脈瘤？

什么類型的動脈瘤（夾層、動脈硬化、炎性、感染性、霉菌性或創(chuàng)傷性）？動脈瘤體的直徑和長度？

動脈瘤腔內(nèi)是否有厚層附壁血栓？

瘤頸的長度？

腎動脈和髂動脈是否受累？

腰動脈是否閉塞？

腸系膜下動脈是否通暢？

腸系膜上動脈和腹腔干動脈是否有廣泛的側(cè)支代償？

動脈瘤是否已破裂或與其它空腔臟器貫通？69.AAA診斷的十個問題是否為主動脈瘤？25.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加AAA的治療選擇：4.5cm以下觀察，控制血壓，定期隨訪4.5cm以上選擇腔內(nèi)支架修復(fù)或手術(shù)有學者主張：只要沒有手術(shù)禁忌癥，所

有AAA均應(yīng)治療

70.AAA的治療AAA直徑>5~6cm時，破裂機會明顯增加2AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路腹膜后入路腔內(nèi)修復(fù)71.AAA：治療方法開腹手術(shù)：經(jīng)腹腔入路27.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:炎性AAA靜脈畸形馬蹄腎腎移植術(shù)后原發(fā)性主動脈—下腔靜脈瘺原發(fā)性主動脈—腸瘺

72.AAA治療特殊類型AAA的手術(shù)困難（5~10%）:28.開腹手術(shù)73.開腹手術(shù)29.74.30.75.31.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年作為微創(chuàng)外科技術(shù)的卓越典范，正日臻成熟76.AAA:腔內(nèi)修復(fù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)始創(chuàng)于1990年32.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)移植物

DSA動態(tài)監(jiān)測下將移植物經(jīng)股動脈導入AAA

以內(nèi)支架將其妥善固定于瘤體近遠端的正常動脈

瘤腔與血流修復(fù)并維持血流通暢

77.基本原理

螺旋CT三維成像測量AAA各徑線

個體化設(shè)計腔內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤頸長度>15mm（13mm）瘤頸直徑不大于26mm

瘤頸角度<60度（75度）

髂動脈直徑>8mm，角度小于90度且無明顯扭曲、鈣化。78.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的解剖學條件

（以應(yīng)用分叉型人工血管為例）

近端瘤