《心臟急危重癥診治》課件

心臟急危重癥診治精選課件心臟急危重癥診治精選課件1掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構(gòu)成比逐漸增加，要求患者只患有單一系統(tǒng)、單一器官疾病已不現(xiàn)實防御醫(yī)學(xué)(defensivemedicine)的需求承認(rèn)、否認(rèn)、默認(rèn)？精選課件掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構(gòu)成2主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件3惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用精選課件惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用精選課4精選課件精選課件5精選課件精選課件6精選課件精選課件7精選課件精選課件8精選課件精選課件9精選課件精選課件10精選課件精選課件11精選課件精選課件12精選課件精選課件13精選課件精選課件14精選課件精選課件15精選課件精選課件16主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件17臨床表現(xiàn)呼吸困難肺水腫心原性休克精選課件臨床表現(xiàn)呼吸困難精選課件18精選課件精選課件19精選課件精選課件20Killip分級：級別越高、死亡率越高精選課件Killip分級：級別越高、死亡率越高精選課件21排除心衰確診心衰預(yù)測值BNP<100ng/L>400ng/L90%NT-proBNP<400ng/L>1500ng/L90%數(shù)值介于二者之間者為灰色區(qū)域，應(yīng)結(jié)合臨床或其它檢查結(jié)果判定應(yīng)結(jié)合年齡判斷，年齡越大，正常值范圍的cut-off值越高精選課件排除心22對治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP分為血壓偏高（＞140mmHg）血壓正常（＞110mmHg，＜140mmHg）血壓偏低（＜110mmHg）

SBP<110mmHg者，血壓越低，死亡率越高SBP<85mmHg者，預(yù)后極差精選課件對治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP分為精選課件23治療原則精選課件治療原則精選課件24精選課件精選課件25血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解支氣管痙攣機(jī)械輔助通氣（BiPAP）IABP支持?jǐn)U血管藥物無擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）有擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（左西孟旦、米力農(nóng)）嗎啡利尿劑預(yù)后極差預(yù)后較差有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測精選課件血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解機(jī)械輔助通氣IABP支持?jǐn)U血26主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件27精選課件精選課件28精選課件精選課件29精選課件精選課件30精選課件精選課件31心肌損傷推薦檢測生物標(biāo)志物

TnT/TnIandCK-MBmass今天臨床應(yīng)用的超敏Tn檢測系統(tǒng)已能檢測到極微量心肌損傷精選課件心肌損傷推薦檢測生物標(biāo)志物

TnT/TnIand32精選課件精選課件33手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生上述應(yīng)激事件等造成的炎癥因子激活同樣可造成心內(nèi)膜下心肌損傷大面積心梗/心源性休克使用炎癥介質(zhì)抑制劑的理論基礎(chǔ)歌詞“我的內(nèi)心很受傷”翻譯過來就是“我的心內(nèi)膜很容易受傷”應(yīng)激-全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)-多臟器損害精選課件手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生應(yīng)激34精選課件精選課件35精選課件精選課件36精選課件精選課件37精選課件精選課件38精選課件精選課件39心梗術(shù)語精選課件心梗術(shù)語精選課件40精選課件精選課件41精選課件精選課件42急性心肌梗死診斷小結(jié)精選課件急性心肌梗死診斷小結(jié)精選課件43治療原則ST抬高型早期再灌注治療（發(fā)病12h之內(nèi)）

①急診PCI門-球時間<120min②靜脈溶栓院內(nèi)溶栓、院前溶栓

首次醫(yī)學(xué)接觸-給予溶栓劑時間<30min③溶栓后冠脈造影，根據(jù)冠脈病變情況決定是否行PCI④轉(zhuǎn)運(yùn)PCI發(fā)病3h以內(nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或PCI預(yù)后無差別，發(fā)病3-12h，PCI優(yōu)于溶栓精選課件治療原則ST抬高型發(fā)病3h以內(nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或P44非ST抬高型心肌梗死：根據(jù)危險分層決定是否保守治療還是早期介入干預(yù)精選課件非ST抬高型心肌梗死：根據(jù)危險分層決定是否保守治療還是早期介45精選課件精選課件46簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預(yù)精選課件簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預(yù)精選課件47繼發(fā)性心肌梗死治療無統(tǒng)一指南或共識推薦，但不主張照搬自發(fā)性心梗治療在2012年第三版全球心肌梗死統(tǒng)一定義中更多強(qiáng)調(diào)糾正導(dǎo)致心肌損傷的原因預(yù)后優(yōu)于自發(fā)性心梗（心血管事件發(fā)生率低）精選課件繼發(fā)性心肌梗死治療無統(tǒng)一指南或共識推薦，但不主張照搬自發(fā)性心482014ESCAMI抗栓指導(dǎo)意見環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地位無變化ADP受體阻滯劑：首選替格瑞洛/普拉格雷氯吡格雷退居二線??b/???a受體阻斷劑：不作為常規(guī)推薦凝血酶抑制劑（必伐盧定）不優(yōu)于低分子肝素

精選課件2014ESCAMI抗栓指導(dǎo)意見環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地49亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見阿托伐他汀：每日劑量不超過40mg瑞舒伐他?。好咳談┝坎怀^20mg

精選課件亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見阿托伐他汀：每日劑量不超過40mg精選50主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件51分類：根據(jù)對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性：評判良惡性關(guān)鍵看是否導(dǎo)致低血壓，如合并器質(zhì)性/結(jié)構(gòu)性心臟疾病，尤其是心衰（EF<40%是個檻）；心率過快（>220/min）等，則惡評指數(shù)明顯升高頻發(fā)室早快室率房顫陣發(fā)性室上速特發(fā)性室速惡性房顫伴預(yù)激（房室旁道前傳）持續(xù)性室速扭轉(zhuǎn)性室速室顫精選課件分類：根據(jù)對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性52室早次數(shù)不再是預(yù)測其良惡性的指標(biāo)精選課件室早次數(shù)不再是預(yù)測其良惡性的指標(biāo)精選課件53聯(lián)律間期是評估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測因子

①R-R,>400ms，相對安全②R-R,<350ms，相對危險良性室早，一天一萬次亦不足為慮：惡性室早，一天一次即可引爆心臟!精選課件聯(lián)律間期是評估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測因子

54陣發(fā)性房顫：24小時內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時內(nèi)99%自行轉(zhuǎn)復(fù)

①血壓正常/輕度偏低：控制心室率，不主張積極復(fù)律

②血壓明顯偏低：電復(fù)律③胺碘酮靜脈復(fù)律要考慮到嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及恢復(fù)竇律后發(fā)生顯著竇緩等情況精選課件陣發(fā)性房顫：24小時內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時內(nèi)99%55血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）血壓明顯偏低：立即電擊復(fù)律陣發(fā)性室上速精選課件血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）56起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好精選課件起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好精選課件57起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好精選課件起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好精選課件58房顫伴預(yù)激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等①血壓明顯偏低：電擊復(fù)律②血壓輕度偏低：胺碘酮、心律平精選課件房顫伴預(yù)激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等精選課件59扭轉(zhuǎn)型室速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂：血鉀水平正常也要補(bǔ)（細(xì)胞內(nèi)缺鉀），24小時內(nèi)硫酸鎂用量可達(dá)10g以上提升心率：基礎(chǔ)竇性心率偏慢者異丙腎上腺素或臨時起搏提升心率應(yīng)用縮短動作電位抗心律失常藥物(利多卡因),避免延長動作電位藥物（胺碘酮、心律平）精選課件扭轉(zhuǎn)型室速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂：血鉀水平正常也要補(bǔ)（細(xì)胞內(nèi)缺鉀），24小60室顫：立即心肺復(fù)蘇精選課件室顫：立即心肺復(fù)蘇精選課件61精選課件精選課件62右束支阻滯圖形精選課件右束支阻滯圖形精選課件63根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)鑒別：Brugada流程精選課件根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)鑒別：Brugada流程精選課件64左束支阻滯圖形精選課件左束支阻滯圖形精選課件65根據(jù)肢體aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別：Vereckei流程精選課件根據(jù)肢體aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別：Vereckei流程精選課件66精選課件精選課件67聯(lián)合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心動過速，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。面對寬QRS波心動過速直接推定它是室速，準(zhǔn)確率竟戲劇性高達(dá)70-80%！簡單而又實用的數(shù)據(jù)精選課件聯(lián)合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心68合并器質(zhì)性疾病的單形性室速首選胺碘酮（I類推薦），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，頭24小時內(nèi)達(dá)1000-2000mg，不能轉(zhuǎn)復(fù)并不是胺碘酮無效，多是用量不足（該藥為脂溶性），要堅定使用該藥的信念決不動搖心梗合并單形性室速亦可選利多卡因（Ⅱb類推薦）簡單而又實用的數(shù)據(jù)精選課件合并器質(zhì)性疾病的單形性室速首選胺碘酮（I類推薦），尤其是合并69

道無術(shù)不成，術(shù)無道不久精選課件道無術(shù)不成，術(shù)無道不久精選課件70感謝關(guān)注！颯爽英姿精選課件感謝關(guān)注！颯爽英姿精選課件71心臟急危重癥診治精選課件心臟急危重癥診治精選課件72掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構(gòu)成比逐漸增加，要求患者只患有單一系統(tǒng)、單一器官疾病已不現(xiàn)實防御醫(yī)學(xué)(defensivemedicine)的需求承認(rèn)、否認(rèn)、默認(rèn)？精選課件掌握多學(xué)科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構(gòu)成73主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件74惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用精選課件惡性高血壓、急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用精選課75精選課件精選課件76精選課件精選課件77精選課件精選課件78精選課件精選課件79精選課件精選課件80精選課件精選課件81精選課件精選課件82精選課件精選課件83精選課件精選課件84精選課件精選課件85精選課件精選課件86精選課件精選課件87主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件88臨床表現(xiàn)呼吸困難肺水腫心原性休克精選課件臨床表現(xiàn)呼吸困難精選課件89精選課件精選課件90精選課件精選課件91Killip分級：級別越高、死亡率越高精選課件Killip分級：級別越高、死亡率越高精選課件92排除心衰確診心衰預(yù)測值BNP<100ng/L>400ng/L90%NT-proBNP<400ng/L>1500ng/L90%數(shù)值介于二者之間者為灰色區(qū)域，應(yīng)結(jié)合臨床或其它檢查結(jié)果判定應(yīng)結(jié)合年齡判斷，年齡越大，正常值范圍的cut-off值越高精選課件排除心93對治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP分為血壓偏高（＞140mmHg）血壓正常（＞110mmHg，＜140mmHg）血壓偏低（＜110mmHg）

SBP<110mmHg者，血壓越低，死亡率越高SBP<85mmHg者，預(yù)后極差精選課件對治療有指導(dǎo)意義的分組根據(jù)SBP分為精選課件94治療原則精選課件治療原則精選課件95精選課件精選課件96血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解支氣管痙攣機(jī)械輔助通氣（BiPAP）IABP支持?jǐn)U血管藥物無擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）有擴(kuò)血管效應(yīng)的正性肌力藥物（左西孟旦、米力農(nóng)）嗎啡利尿劑預(yù)后極差預(yù)后較差有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測精選課件血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解機(jī)械輔助通氣IABP支持?jǐn)U血97主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件98精選課件精選課件99精選課件精選課件100精選課件精選課件101精選課件精選課件102心肌損傷推薦檢測生物標(biāo)志物

TnT/TnIandCK-MBmass今天臨床應(yīng)用的超敏Tn檢測系統(tǒng)已能檢測到極微量心肌損傷精選課件心肌損傷推薦檢測生物標(biāo)志物

TnT/TnIand103精選課件精選課件104手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生上述應(yīng)激事件等造成的炎癥因子激活同樣可造成心內(nèi)膜下心肌損傷大面積心梗/心源性休克使用炎癥介質(zhì)抑制劑的理論基礎(chǔ)歌詞“我的內(nèi)心很受傷”翻譯過來就是“我的心內(nèi)膜很容易受傷”應(yīng)激-全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)-多臟器損害精選課件手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生應(yīng)激105精選課件精選課件106精選課件精選課件107精選課件精選課件108精選課件精選課件109精選課件精選課件110心梗術(shù)語精選課件心梗術(shù)語精選課件111精選課件精選課件112精選課件精選課件113急性心肌梗死診斷小結(jié)精選課件急性心肌梗死診斷小結(jié)精選課件114治療原則ST抬高型早期再灌注治療（發(fā)病12h之內(nèi)）

①急診PCI門-球時間<120min②靜脈溶栓院內(nèi)溶栓、院前溶栓

首次醫(yī)學(xué)接觸-給予溶栓劑時間<30min③溶栓后冠脈造影，根據(jù)冠脈病變情況決定是否行PCI④轉(zhuǎn)運(yùn)PCI發(fā)病3h以內(nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或PCI預(yù)后無差別，發(fā)病3-12h，PCI優(yōu)于溶栓精選課件治療原則ST抬高型發(fā)病3h以內(nèi)的ST抬高型心梗，選擇溶栓或P115非ST抬高型心肌梗死：根據(jù)危險分層決定是否保守治療還是早期介入干預(yù)精選課件非ST抬高型心肌梗死：根據(jù)危險分層決定是否保守治療還是早期介116精選課件精選課件117簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預(yù)精選課件簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預(yù)精選課件118繼發(fā)性心肌梗死治療無統(tǒng)一指南或共識推薦，但不主張照搬自發(fā)性心梗治療在2012年第三版全球心肌梗死統(tǒng)一定義中更多強(qiáng)調(diào)糾正導(dǎo)致心肌損傷的原因預(yù)后優(yōu)于自發(fā)性心梗（心血管事件發(fā)生率低）精選課件繼發(fā)性心肌梗死治療無統(tǒng)一指南或共識推薦，但不主張照搬自發(fā)性心1192014ESCAMI抗栓指導(dǎo)意見環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地位無變化ADP受體阻滯劑：首選替格瑞洛/普拉格雷氯吡格雷退居二線??b/???a受體阻斷劑：不作為常規(guī)推薦凝血酶抑制劑（必伐盧定）不優(yōu)于低分子肝素

精選課件2014ESCAMI抗栓指導(dǎo)意見環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林地120亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見阿托伐他?。好咳談┝坎怀^40mg瑞舒伐他?。好咳談┝坎怀^20mg

精選課件亞洲人服用他汀指導(dǎo)意見阿托伐他汀：每日劑量不超過40mg精選121主要內(nèi)容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常精選課件主要內(nèi)容高血壓急癥精選課件122分類：根據(jù)對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性：評判良惡性關(guān)鍵看是否導(dǎo)致低血壓，如合并器質(zhì)性/結(jié)構(gòu)性心臟疾病，尤其是心衰（EF<40%是個檻）；心率過快（>220/min）等，則惡評指數(shù)明顯升高頻發(fā)室早快室率房顫陣發(fā)性室上速特發(fā)性室速惡性房顫伴預(yù)激（房室旁道前傳）持續(xù)性室速扭轉(zhuǎn)性室速室顫精選課件分類：根據(jù)對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性123室早次數(shù)不再是預(yù)測其良惡性的指標(biāo)精選課件室早次數(shù)不再是預(yù)測其良惡性的指標(biāo)精選課件124聯(lián)律間期是評估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測因子

①R-R,>400ms，相對安全②R-R,<350ms，相對危險良性室早，一天一萬次亦不足為慮：惡性室早，一天一次即可引爆心臟!精選課件聯(lián)律間期是評估室早是否可能導(dǎo)致惡性心律失常最重要的預(yù)測因子

125陣發(fā)性房顫：24小時內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時內(nèi)99%自行轉(zhuǎn)復(fù)

①血壓正常/輕度偏低：控制心室率，不主張積極復(fù)律

②血壓明顯偏低：電復(fù)律③胺碘酮靜脈復(fù)律要考慮到嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及恢復(fù)竇律后發(fā)生顯著竇緩等情況精選課件陣發(fā)性房顫：24小時內(nèi)90%自行轉(zhuǎn)復(fù)，48-72小時內(nèi)99%126血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）血壓明顯偏低：立即電擊復(fù)律陣發(fā)性室上速精選課件血壓正常/輕度偏低：藥物復(fù)律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）127起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好精選課件起源于右室特發(fā)性室速：心律平轉(zhuǎn)律效果好精選課件128起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好精選課件起源于左室特發(fā)性室速：異搏定/地爾硫卓轉(zhuǎn)律效果好精選課件129房顫伴預(yù)激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR