新生兒疼痛評估與護(hù)理干預(yù)-廣東省人民醫(yī)院課件

新生兒疼痛評估與護(hù)理干預(yù)廣東省人民醫(yī)院

黃蝶卿新生兒疼痛評估與護(hù)理干預(yù)廣東省人民醫(yī)院課程結(jié)構(gòu)疼痛的定義及表現(xiàn)形式疼痛對新生兒的影響及疼痛的評估方法及評估工具疼痛干預(yù)和管理措施

課程結(jié)構(gòu)疼痛的定義及表現(xiàn)形式學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疼痛的定義及表現(xiàn)形式熟悉疼痛的評估方法及評估工具掌握對新生兒的疼痛干預(yù)和管理措施

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疼痛的定義及表現(xiàn)形式一、疼痛的定義國際疼痛協(xié)會(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)將疼痛定義為:一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀感覺。無交流能力卻不能否定一個(gè)個(gè)體沒有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性IASP在疼痛的定義中補(bǔ)充說明：“疼痛的表達(dá)，在某種程度上可以降低個(gè)體正經(jīng)受的傷害”

有學(xué)者就新生兒疼痛提出了另一觀點(diǎn)，認(rèn)為疼痛為新生兒的潛在特質(zhì)，是個(gè)體發(fā)育早期的組織損傷信號系統(tǒng)一、疼痛的定義國際疼痛協(xié)會(InternationalAs二、新生兒疼痛的來源各種侵入性操作足底采血?jiǎng)屿o脈穿刺各種注射氣管插管及吸引留置胃管腰穿局部感染手術(shù)早產(chǎn)兒：日常的護(hù)理操作更換尿布體溫測量血壓的測量二、新生兒疼痛的來源各種侵入性操作局部感染三、新生兒疼痛的表現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)生理改變行為表現(xiàn)其他表現(xiàn)三、新生兒疼痛的表現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)生理改變行為表現(xiàn)其他表現(xiàn)（一）生理改變呼吸、心率增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動(dòng)迷走神經(jīng)張力減低、氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)下降，外周血流減少，掌心出汗植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：膚色蒼白，惡心、嘔吐、張口、呃逆，出汗，瞳孔擴(kuò)大（一）生理改變呼吸、心率增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動(dòng)（二）行為表現(xiàn)行為表現(xiàn)面部表情哭聲身體運(yùn)動(dòng)（二）行為表現(xiàn)行為表現(xiàn)面部表情哭聲身體運(yùn)動(dòng)1、與疼痛有關(guān)的面部表情最可靠的疼痛指標(biāo)皺眉、擠眼、眼睛緊閉縮鼻、鼻唇溝加深下頜抖動(dòng)、努嘴、口張開、口型變長舌體僵硬凹陷震顫1、與疼痛有關(guān)的面部表情最可靠的疼痛指標(biāo)2、哭聲特點(diǎn)劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭很多早產(chǎn)兒和危重兒在接受疼痛刺激時(shí)不哭或僅僅輕微地呻吟鎮(zhèn)靜藥物或行氣管插管，新生兒哭泣時(shí)不能發(fā)出聲哭聲不是評估早產(chǎn)兒或危重兒疼痛有效指征2、哭聲特點(diǎn)劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭3、身體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)明顯的肢體運(yùn)動(dòng)和躲避反射四肢屈曲，上肢揮動(dòng)，握拳或手指展開，肌肉僵直危重早產(chǎn)兒表現(xiàn)出四肢肌張力低下，松弛或紊亂3、身體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)明顯的肢體運(yùn)動(dòng)和躲避反射（三）、其他表現(xiàn)精神性格的改變：煩躁不安、反應(yīng)低下食欲減退睡眠覺醒生物鐘的改變?nèi)粘；顒?dòng)改變（三）、其他表現(xiàn)精神性格的改變：煩躁不安、反應(yīng)低下四、疼痛對新生兒的影響影響近期影響遠(yuǎn)期影響四、疼痛對新生兒的影響影響近期影響遠(yuǎn)期影響（一）近期影響明顯的生理反應(yīng)腦血流的明顯變化激素和代謝水平變化血壓變化和腦血流的再分布影響睡眠(覺醒)狀態(tài)、食欲、母嬰交流等引起煩躁不安、反應(yīng)低下等精神性格的改變（一）近期影響明顯的生理反應(yīng)（二）遠(yuǎn)期影響痛覺改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變（二）遠(yuǎn)期影響痛覺改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適五、疼痛的評估方法一維性評估新生兒面部編碼系統(tǒng)

低齡兒童術(shù)后疼痛FLACE行為評分量表

五、疼痛的評估方法一維性新生兒面部低齡兒童術(shù)后疼痛1、新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）NFCS10項(xiàng)①皺眉②擠眼③鼻唇溝加深④張口⑤嘴垂直伸展⑥嘴水平伸展⑦舌呈杯狀⑧下頜顫動(dòng)⑨嘴呈“O”形⑩伸舌(只用于評估早產(chǎn)兒)1、新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）NFCS10項(xiàng)⑥嘴水平1、新生兒面部編碼系統(tǒng)1、新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatalfacialcodingsystem，NFCS)NFCS用于評估早產(chǎn)兒和足月兒疼痛近期的研究證據(jù)顯示臨床應(yīng)用此工具可靠每項(xiàng)表現(xiàn)1分，總分8分1、新生兒面部編碼系統(tǒng)1、新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonata2、FLACC行為評分面部表情(facialexpression)下肢動(dòng)作(1egs)活動(dòng)(activity)哭鬧(cry)是否易安慰(consolability)2、FLACC行為評分面部表情(facialexpress2、FLACC行為評分FIACC行為評分法適用術(shù)后疼痛及不適選擇性外科手術(shù)術(shù)后不能精確表達(dá)的0歲～7歲5項(xiàng)指標(biāo)的總和，最低為0分，最高為l0分得分越高，不適和疼痛越明顯2、FLACC行為評分FIACC行為評分法適用FLACC行為評分表項(xiàng)目0分1分2分面部表情下肢動(dòng)作活動(dòng)哭鬧是否易安慰無特殊表情或微笑姿態(tài)正常或放松姿態(tài)安靜臥床，姿態(tài)正常，活動(dòng)正常不哭（清醒或安睡）滿足，放松偶爾面部扭曲或皺眉、孤獨(dú)、淡漠不自然，不安靜，緊張身體扭曲，輾轉(zhuǎn)不安，緊張呻吟或抽泣，偶有不適主訴偶爾進(jìn)行交談即可安慰，注意力不集中經(jīng)常下頜顫抖，緊閉牙關(guān)踢腿或下肢緊張腳弓反張，強(qiáng)直或抽動(dòng)不停哭鬧、尖叫或抽泣，常有不適主訴難安慰和難以使其感到舒適FLACC行為評分表項(xiàng)目0分1分2分面部表情無特殊表情或微笑六、疼痛的評估方法多維性（綜合評估）

行為表現(xiàn)生理指標(biāo)六、疼痛的評估方法多維性疼痛評估方法多維性評估新生兒疼痛評估量表

新生兒疼痛與不適量表早產(chǎn)兒疼痛量表CRIES量表多維性疼痛評估方法多維性評估新生兒疼痛評估量表新生兒疼痛與1、新生兒疼痛評估量表(neonatalinfantpainscale，NIPS)評估早產(chǎn)兒、足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺等包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、腿部和覺醒狀態(tài)6項(xiàng)總分為6項(xiàng)之和，最低為0分，最高為7分，分值愈高表示疼痛愈重1、新生兒疼痛評估量表(neonatalinfantpa1、新生兒疼痛評估表項(xiàng)目0分1分2分面部表情哭鬧呼吸形式上肢動(dòng)作下肢動(dòng)作覺醒狀態(tài)安靜面容，表情自然不哭自如自然/放松自然/放松睡眠/覺醒面肌收緊（包括眉、頦和鼻唇溝），表情痛苦間歇性輕聲呻吟呼吸不規(guī)則、加快、屏氣肌緊張，腿伸直、僵硬和/或快速伸直肌緊張，腿伸直、僵硬和/或快速伸直警覺、煩躁、擺動(dòng)身體持續(xù)性大聲尖叫1、新生兒疼痛評估表項(xiàng)目0分1分2分面部表情安靜面容，表情自2、新生兒疼痛與不適量表(neonatalpainanddiscomfort

scale)

由法國AntoineBeclere大學(xué)婦兒醫(yī)院制訂用于評估早產(chǎn)兒持續(xù)性疼痛包括面部表情、肢體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、與護(hù)士接觸的質(zhì)量和可安慰性2、新生兒疼痛與不適量表(neonatalpainand2、新生兒疼痛與不適量表項(xiàng)目0分1分2分3分面部表情肢體活動(dòng)睡眠狀態(tài)與護(hù)士接觸的質(zhì)量可安慰性放松放松易入睡微笑，對聲音敏感安靜，完全放松一過性做怪相，皺眉、撅嘴下頦顫動(dòng)或臉繃緊一過性顫抖不易入睡在護(hù)理過程中有一過性不安恐懼表現(xiàn)接受針刺、聲音、吸引等刺激后能很快安靜下來。警覺、煩躁、擺動(dòng)身體經(jīng)常愁眉苦臉，持續(xù)做怪相一過性顫抖，能夠安靜經(jīng)常自發(fā)覺醒伴有躁動(dòng)與護(hù)士交流有困難，輕微刺激即哭鬧不易安靜持續(xù)性愁眉苦臉伴隨哭鬧或面無表情持續(xù)性顫抖伴有肌張力增高不能入睡拒絕與護(hù)士交流，無任何刺激也呻吟不停不可安慰拼命吸吮2、新生兒疼痛與不適量表項(xiàng)目0分1分2分3分面部表情放松一過3、早產(chǎn)兒疼痛量表(prematureinfantpainprofile，P1PP)PIPP量表由加拿大Toronto和McGill大學(xué)制定用于評估早產(chǎn)兒疼痛PIPP的總分為7項(xiàng)之和，最低為0分，最高為21分，分值大于12分表示存在疼痛得分越高，疼痛越顯著3、早產(chǎn)兒疼痛量表(prematureinfantpai3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）評價(jià)指標(biāo)Ⅰ胎齡Ⅱ疼痛刺激前的行為狀態(tài)Ⅲ心率對疼痛刺激的反應(yīng)Ⅳ疼痛刺激時(shí)血氧飽和度的變化Ⅴ疼痛刺激時(shí)皺眉動(dòng)作Ⅵ疼痛刺激時(shí)的擠眼動(dòng)作Ⅶ疼痛刺激時(shí)鼻唇溝深淺變化3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）評價(jià)指標(biāo)3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）

項(xiàng)目0分1分2分3分胎齡行為狀態(tài)心率最大值血氧飽和度最低值皺眉動(dòng)作擠眼動(dòng)作鼻唇溝加深≥36周活動(dòng)/覺醒,雙眼爭開，有面部活動(dòng)增加0/min-4/min下降0.0%-2.4%無（≤觀察時(shí)間的9%）無（≤觀察時(shí)間的9%）無（≤觀察時(shí)間的9%）32周-36周，6d活動(dòng)/覺醒,雙眼爭開，無面部活動(dòng)增加5/min-14/min下降2.5%-4.9%最小值（觀察時(shí)間的10-39%）最小值（觀察時(shí)間的10-39%）最小值（觀察時(shí)間的10-39%）28周-32周，6d活動(dòng)/睡眠，雙眼閉合，有面部活動(dòng)增加15/min-24/min下降5.0%-7.4%中值（觀察時(shí)間的40-69%）中值（觀察時(shí)間的40-69%）中值（觀察時(shí)間的40-69%）<28周活動(dòng)/覺醒,雙眼爭開，無面部活動(dòng)增加≥25/min下降≥7.5%最大值，（≥觀察時(shí)間的70%））最大值，（≥觀察時(shí)間的70%））最大值，（≥觀察時(shí)間的70%））3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）項(xiàng)目0分1分2分3分胎齡應(yīng)用PIPP評分時(shí)要注意①檢查患兒前，先評估胎齡②疼痛刺激前觀察患兒15s，評價(jià)其行為狀態(tài)③記錄基礎(chǔ)血氧飽和度和心率④疼痛刺激后迅速觀察患兒30s，及時(shí)記錄生理變化和面部表情改變應(yīng)用PIPP評分時(shí)要注意①檢查患兒前，先評估胎齡4、CRIES量表由哭鬧(crying)氧飽和度>95％所需的氧濃度（requiredO2forSpO2>95％）生命體征升高(increasedvitalsigns)面部表情(expression)失眠(sleeplessness)用于評估胎齡32周～60周(胎齡+生后年齡=60周)的新生兒術(shù)后疼痛4、CRIES量表由哭鬧(crying)4、CRIES量表也可監(jiān)測患兒對治療的反應(yīng)或恢復(fù)情況各項(xiàng)的分值為0分～2分，總分為l0分>3分則應(yīng)鎮(zhèn)痛治療，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛生命體征在最后測量，以免驚醒患兒4、CRIES量表也可監(jiān)測患兒對治療的反應(yīng)或恢復(fù)情況4、CRIES量表項(xiàng)目0分1分2分哭鬧SPO2>95%所需的氧濃度（%）生命體征面部表情睡眠障礙無（非高調(diào)哭）無心率和平均血壓≤術(shù)前值無痛苦表情無高調(diào)哭但可安撫<30%心率或平均血壓增高但幅度<術(shù)前值的20%頻繁覺醒高調(diào)哭但不可安撫>30%心率或平均血壓增高但幅度>術(shù)前值的30%不能入睡注意：睡眠障礙是基于記錄1h前的觀察結(jié)果4、CRIES量表項(xiàng)目0分1分2分哭鬧無（非高調(diào)哭七、新生兒疼痛干預(yù)和管理措施干預(yù)措施藥物干預(yù)環(huán)境和行為干預(yù)

阿片類非類固醇類局部麻醉鎮(zhèn)痛藥體位治療撫觸誘導(dǎo)音樂療法非營養(yǎng)性吸吮蔗糖水葡萄糖水母乳喂養(yǎng)七、新生兒疼痛干預(yù)和管理措施干預(yù)措施藥物干預(yù)環(huán)境和阿片類非1、阿片類藥物—嗎啡、芬太尼新生兒最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適用于中、重度新生兒疼痛嗎啡主要應(yīng)用于機(jī)械通氣或術(shù)后疼痛患兒的治療芬太尼為合成的阿片類藥物，比嗎啡起效快，但持續(xù)時(shí)間短阿片類藥物的副作用：呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、瘙癢、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過緩、肌張力低下、驚厥、肌肉僵直、尿潴留、藥物耐受和成癮等1、阿片類藥物—嗎啡、芬太尼新生兒最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適2、非類固醇類鎮(zhèn)痛藥—對乙酰氨基酚最常見的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適用于中度疼痛的治療，可口服或直腸給藥，也可靜脈用藥新生兒短期應(yīng)用此類藥物既有效又安全，不必?fù)?dān)心對肝臟的毒性作用2、非類固醇類鎮(zhèn)痛藥—對乙酰氨基酚最常見的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，3、局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥—5％EMLA為2.5％利多卡因和2.5％普魯卡因的混合物可最大限度降低NICU患兒靜脈抽血、靜脈安置導(dǎo)管等引起的操作性疼痛，可直接涂于完整皮膚，60—90分鐘后即產(chǎn)生麻醉效果應(yīng)用EMLA時(shí)需要注意皮膚是否完整，新生兒使用劑量和次數(shù)不應(yīng)過多3、局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥—5％EMLA為2.5％利多卡因和2.5（二）環(huán)境和行為干預(yù)1、體位治療：保持屈曲體位和包裹襁褓屈曲體位對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)以柔和的刺激襁褓給早產(chǎn)兒以“窩巢’感覺而提高自我調(diào)節(jié)能力鳥巢式體位可提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛（二）環(huán)境和行為干預(yù)1、體位治療：保持屈曲體位和包裹襁褓（二）環(huán)境和行為干預(yù)2、撫觸誘導(dǎo)性治療按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無痛性觸覺刺激，可刺激嬰兒的觸覺、前庭、運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)，調(diào)節(jié)其行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為撫慰可使新生兒有安全感，并產(chǎn)生愉快的情緒從而使疼痛緩解，有益于新生兒的心理發(fā)育（二）環(huán)境和行為干預(yù)2、撫觸誘導(dǎo)性治療按摩、搖晃、擁抱及肌膚（二）環(huán)境和行為干預(yù)3、音樂療法新生兒在接受致痛性操作時(shí)讓其聽近似子宮內(nèi)的聲音、女性的歌聲及輕柔的音樂等可明顯降低心率及改善經(jīng)皮氧分壓音樂療法與非營養(yǎng)性吸吮等護(hù)理干預(yù)方法合用可明顯降低新生兒疼痛的生理反應(yīng)