學(xué)習(xí)課件第十七章醫(yī)療與護(hù)課件

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)1.2022/10/20基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)1.2022/10/152.2022/10/202.2022/10/15第十七章醫(yī)療與護(hù)埋文件3.2022/10/20第十七章醫(yī)療與護(hù)埋文件3.2022/10/15第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理4.2022/10/20第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理4.2022/10/1一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義?有利于信息交流?提供教學(xué)與科研資料?提供評(píng)價(jià)依據(jù)?提供法律依據(jù)5.2022/10/20一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義?有利于信息交流5.20二、醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則?及時(shí)?準(zhǔn)確?完整?簡要?清晰6.2022/10/20二、醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則?及時(shí)6.2022/10/三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理●文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回●必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失●病人和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)7.2022/10/20三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理●文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理?病歷排列順序—住院期間病歷排列順序

?體溫單

?醫(yī)囑單

?入院記錄

?病史及體格檢查

?病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等

?會(huì)診記錄

?各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告

?護(hù)理記錄單

?住院病歷首頁

?門診和（或）急診病歷8.2022/10/20三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理?病歷排列順序8.2022/10/1三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理—出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序?住院病歷首頁?出院或死亡記錄?入院記錄?病史及體格檢查?病程記錄?各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告?護(hù)理記錄單?醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順排）?長期醫(yī)囑執(zhí)行單?體溫單（按時(shí)間先后順排）?門診病歷一般由病人自行保管9.2022/10/20三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理—出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序9第二節(jié)護(hù)理文書的書寫10.2022/10/20第二節(jié)護(hù)理文書的書寫10.2022/10/15導(dǎo)學(xué)案例病人張小蘭，女，36歲，因腹痛1天，加劇2小時(shí)擬“急腹癥”入院。問題1.病人住院期間主要的護(hù)理文書包括哪些？2.護(hù)士應(yīng)該如何為病人書寫各種護(hù)理文書？

11.2022/10/20導(dǎo)學(xué)案例11.2022/10/15一、體溫單?體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫用于記錄病人的生命體征及有關(guān)情況，如生命體征、出入量、出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等?住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱12.2022/10/20一、體溫單?體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫12.2022/1?眉欄—用藍(lán)（黑）鋼筆填寫—填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日；如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日—“住院天數(shù)”從病人入院當(dāng)天為第一天開始填寫，直至出院

—“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”欄用紅鋼筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至第10天為止。若在10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，改寫為Ⅱ-0，依次寫至第二次手術(shù)后10天止13.2022/10/20?眉欄13.2022/10/15?40℃橫線以上—用紅鋼筆相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫病人入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均寫出具體時(shí)間，采用24小時(shí)制，精確到分鐘—填寫要求?入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線（占一格），其下用中文書寫時(shí)間。如“入院-十時(shí)二十分?手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱和具體手術(shù)時(shí)間?轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，如“轉(zhuǎn)入-二十時(shí)三十分”14.2022/10/20?40℃橫線以上14.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—體溫曲線的繪制?體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉“×”表示，肛溫以藍(lán)圈“○”表示?每一小格為0.2℃，相鄰溫度用藍(lán)線相連，體溫在粗線上不必連線?物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測體溫，測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連15.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄15.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—體溫曲線的繪制?體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用黑（藍(lán)）鋼筆寫“體溫不升”?若病人體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重新測量，重測相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小寫英文字母“v”?若病人因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測”“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連16.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄16.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—脈搏、心率曲線的繪制?脈搏、心率符號(hào)：脈率以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示?每一小格為4次／分，將實(shí)際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，脈率或心率在粗線上不必連線?脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如為肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏?脈搏短絀時(shí)，需脈搏心率同時(shí)測量，在體溫單上描繪結(jié)果，紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用用紅線填滿17.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄17.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—呼吸的記錄?將實(shí)際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用藍(lán)鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫?人工輔助呼吸的病人，用黑（藍(lán)）筆在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向?qū)懮稀拜o助呼吸”或“停輔助呼吸”?（衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》要求以黑色R表示18.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄18.2022/10/15?底欄—底欄的內(nèi)容包括血壓、總?cè)胍毫俊⑴懦隽浚ù蟊?、尿量、其他）、體重、身高、皮試及其他等—數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位—除皮試陽性用紅筆填寫（+）以外，其余用藍(lán)（黑）鋼筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)19.2022/10/20?底欄19.2022/10/15?血壓—以mmHg為單位—記錄方式：收縮壓／舒張壓—一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時(shí)，則上午血壓寫在前半格內(nèi)，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面—如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注—如需一天多次測量血壓時(shí)，應(yīng)記錄在在危重病人護(hù)理記錄單上20.2022/10/20?血壓20.2022/10/15?總?cè)胍毫?、排出量—以毫升（ml）為單位—每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量，并將總量填入體溫單底欄的“總?cè)胍毫俊焙汀芭懦隽俊睓趦?nèi)—注意觀察、測量和記錄，應(yīng)保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確—所記錄的數(shù)據(jù)為前一日24小時(shí)的總出入量21.2022/10/20?總?cè)胍毫?、排出?1.2022/10/15?尿量—以毫升（ml）為單位—記錄的是前一日24小時(shí)的尿液總量，每天記錄1次—排尿符號(hào)：如為導(dǎo)尿，以“ml/C”記錄；尿失禁以“※”表示22.2022/10/20?尿量22.2022/10/15?大便—每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)記錄一次，將大便次數(shù)或量填寫在體溫單底欄相應(yīng)表格內(nèi)?！蟊惴?hào)?未解大便以“0”表示?大便失禁或人工肛門以“※”表示?灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示23.2022/10/20?大便23.2022/10/15?其他—體重：以kg為單位填入。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量的病人，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“平車”或“臥床”—身高：以cm為單位填入—特殊用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)、管路情況—頁碼：用藍(lán)（黑）鋼筆逐頁填寫24.2022/10/20?其他24.2022/10/15二、醫(yī)囑單?醫(yī)囑的內(nèi)容—包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名—一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行25.2022/10/20二、醫(yī)囑單?醫(yī)囑的內(nèi)容25.2022/10/15?醫(yī)囑的種類—長期醫(yī)囑醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止日期和時(shí)間后失效—臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人情況隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥，有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)—長期備用醫(yī)囑（prn）：指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。—臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，只執(zhí)行一次，過期尚末執(zhí)行則失效26.2022/10/20?醫(yī)囑的種類26.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—醫(yī)囑處理原則?先急后緩?先臨時(shí)后長期?醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名，對(duì)于長期醫(yī)囑，有處理醫(yī)囑護(hù)士簽全名后轉(zhuǎn)錄到各種執(zhí)行單中27.2022/10/20?醫(yī)囑的處理27.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—長期醫(yī)囑的處理?醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名?護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別打印或抄錄至各種執(zhí)行卡上?兩人核對(duì)無誤后，責(zé)任護(hù)士在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名?各種醫(yī)囑執(zhí)行單交執(zhí)行護(hù)士，護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名28.2022/10/20?醫(yī)囑的處理28.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—臨時(shí)醫(yī)囑?醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名?護(hù)士應(yīng)及時(shí)將臨時(shí)醫(yī)囑打印或抄錄至各種醫(yī)囑執(zhí)行單上?兩人核對(duì)無誤后，責(zé)任護(hù)士在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名?護(hù)士執(zhí)行后在各種執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名29.2022/10/20?醫(yī)囑的處理29.2022/10/15?醫(yī)囑處理—備用醫(yī)囑的處理?長期備用醫(yī)囑的處理：按長期醫(yī)囑處理，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班次參考，每次執(zhí)行備用醫(yī)囑前，應(yīng)查對(duì)上一班次執(zhí)行時(shí)間?臨時(shí)備用醫(yī)囑的處理：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間，簽全名。過時(shí)尚未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”，并簽全名30.2022/10/20?醫(yī)囑處理30.2022/10/15?醫(yī)囑處理—停止醫(yī)囑的處理?醫(yī)生在醫(yī)囑單某項(xiàng)醫(yī)囑停止欄注明日期、時(shí)間、并簽名后，說明該項(xiàng)醫(yī)囑已經(jīng)失效?護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)醫(yī)囑執(zhí)行單上或各種卡片上注銷相應(yīng)醫(yī)囑，用紅筆注明“停止”，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間，簽全名?同時(shí)在醫(yī)囑單該醫(yī)囑停止相應(yīng)欄內(nèi)簽全名31.2022/10/20?醫(yī)囑處理31.2022/10/15?醫(yī)囑處理—重整醫(yī)囑的處理?醫(yī)生重整醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)兩人核對(duì)病人所有的醫(yī)囑執(zhí)行單和各種卡片，核對(duì)無誤后，在醫(yī)囑單上簽全名?在核對(duì)重整醫(yī)囑時(shí)，如發(fā)現(xiàn)以上有新開醫(yī)囑或停止原醫(yī)囑，處理方法同長期醫(yī)囑32.2022/10/20?醫(yī)囑處理32.2022/10/15?注意事項(xiàng)—醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效—在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)土應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑—處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑33.2022/10/20?注意事項(xiàng)33.2022/10/15?注意事項(xiàng)—對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行—醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)、每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名—凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明—凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(lán)（黑）鋼筆簽全名34.2022/10/20?注意事項(xiàng)34.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?首次護(hù)理記錄單—首次護(hù)理記錄單是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。護(hù)理人員通過評(píng)估，找出病人存在或潛在的健康問題，提出護(hù)理重點(diǎn)，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)—內(nèi)容：包括一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。不同專科可選用不同的首次護(hù)理記錄單35.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?首次護(hù)理記錄單35.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?首次護(hù)理記錄單—書寫要求?采用表格式書寫。記錄時(shí)在留有空白處填寫或在符合選項(xiàng)前打“”即可?首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士通過觀察、交談、體格檢查、查閱其他醫(yī)療記錄等方式獲取病人各項(xiàng)與護(hù)理相關(guān)的健康資料，經(jīng)評(píng)估后逐項(xiàng)填寫?首次護(hù)理記錄要求在本班內(nèi)完成。如遇到急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，可在病人入院8h內(nèi)完成。完成后由上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求24h內(nèi)完成?記錄因及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，避免錯(cuò)別字、簡化字?首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一并歸檔36.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?首次護(hù)理記錄單36.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單—護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)住院病人在住院期間的病情觀察、護(hù)理措施及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)的記錄—護(hù)理記錄內(nèi)容包括病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況等—護(hù)理記錄可采用文字式或表格式記錄，由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)書寫37.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單37.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單—文字式護(hù)理記錄單?適用范圍：所有住院病人?內(nèi)容與格式：文字式護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、頁碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)理記錄內(nèi)容及護(hù)士簽名?書寫要求—眉欄內(nèi)容按真實(shí)情況填寫—日期按“年-月-日”格式填寫，相同年份只需在每頁起始書寫，后需日期只需書寫“月-日”。同一天不同時(shí)間記錄是，后續(xù)只需寫時(shí)間，以24小時(shí)制書寫，具體到分鐘—護(hù)理記錄必須實(shí)時(shí)，簽全名38.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單38.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單—表格式護(hù)理記錄單?適用范圍：所有住院病人?內(nèi)容與格式：表格式護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、頁碼、記錄日期和時(shí)間、空格欄、特殊情況記錄及護(hù)士簽名等?39.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單39.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單—表格式護(hù)理記錄單?記錄要求—眉欄、日期書寫要求同文字式護(hù)理記錄—常規(guī)部分書寫：體溫、脈搏、血壓、呼吸等直接在表格內(nèi)填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需填寫單位；其他按病人實(shí)際情況填寫—特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑及病情變化，需要測量其他指標(biāo)，或表格記錄中不能清楚表達(dá)的情況，可在“特殊情況記錄”中描述。護(hù)理人員采取的各種護(hù)理措施也記錄在該欄內(nèi)—空白欄：對(duì)于表格中未列出的的項(xiàng)目，可根據(jù)專科特點(diǎn)和病人實(shí)際需要提出觀察重點(diǎn)，在空白欄填寫—各?？瓶筛鶕?jù)?？铺攸c(diǎn)選用?？谱o(hù)理記錄單（表格式）40.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?護(hù)理記錄單40.2022/10/1541.2022/10/2041.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?危重病人護(hù)理記錄單—凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者，須做好特別護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果—適用范圍：適用于住院病人，單病情發(fā)生嚴(yán)重變化是，必須按危重病人護(hù)理記錄要求進(jìn)行記錄—內(nèi)容與格式：危重病人護(hù)理記錄單內(nèi)容包括病人生命體征、神志、瞳孔、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等42.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?危重病人護(hù)理記錄單42.2022/10/15三、護(hù)理記錄單?危重病人護(hù)理記錄單—記錄要求?用藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括病人姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷、頁碼等?用藍(lán)（黑）鋼筆記錄，時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出人量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。記錄出入量時(shí)，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24小時(shí)總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。?病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名?12小時(shí)或24小時(shí)將病人的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)?病人出院或死亡后，危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存43.2022/10/20三、護(hù)理記錄單?危重病人護(hù)理記錄單43.2022/10/1544.2022/10/2044.2022/10/15四、護(hù)理病歷?在臨床應(yīng)用護(hù)理程序的過程中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷?護(hù)理病歷的設(shè)計(jì)不盡相同，一般包括入院評(píng)估表（首次入院記錄單）、住院評(píng)估表、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院指導(dǎo)和健康教育等45.2022/10/20四、護(hù)理病歷?在臨床應(yīng)用護(hù)理程序的過程中，有關(guān)病人的健康資料四、護(hù)理病歷?入院護(hù)理評(píng)估表（首次入院護(hù)理記錄單）—用于對(duì)新入院病人進(jìn)行初步的護(hù)理評(píng)估，并通過評(píng)估找出病人的健康問題，確立護(hù)理診斷—主要內(nèi)容包括病人的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會(huì)狀況等46.2022/10/20四、護(hù)理病歷?入院護(hù)理評(píng)估表（首次入院護(hù)理記錄單）46.20四、護(hù)理病歷?住院護(hù)理評(píng)估表—為及時(shí)、全面掌握病人病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對(duì)其分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評(píng)估—評(píng)估內(nèi)容可根據(jù)病種、病情不同而有所不同47.2022/10/20四、護(hù)理病歷?住院護(hù)理評(píng)估表47.2022/10/15四、護(hù)理病歷?護(hù)理計(jì)劃單

—即護(hù)理人員對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理的具體方案—主要內(nèi)容包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等—大部分醫(yī)院以“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃”的形式預(yù)先編制每種疾病的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等，護(hù)士可參照它為自己負(fù)責(zé)的每一個(gè)病人實(shí)施護(hù)理48.2022/10/20四、護(hù)理病歷?護(hù)理計(jì)劃單48.2022/10/15四、護(hù)理病歷?護(hù)理記錄單