危重病人的營養(yǎng)需求課件

危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

第一頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療ICU標準治療措施之一方法：

胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分.

胃腸外營養(yǎng)(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分.CPG提出(tíchū)：趨利避害第二頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求創(chuàng)傷感染(gǎnrǎn)時代謝變化（一）表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機體能量消耗增加(zēngjiā)100%～200%，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。第三頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染時代謝變化（二）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動用加快(jiākuài)。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。第四頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求臨床營養(yǎng)支持(zhīchí)目的維護細胞正常代謝支持組織器官功能維持氮平衡增強抗感染能力促進參與機體生理功能→病人保持瘦肉體修復組織器官機構(gòu)康復維持機體內(nèi)環(huán)境(huánjìng)的穩(wěn)定第五頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方法選擇應用原則腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持(zhīchí)時間較長時應設法應用腸內(nèi)營養(yǎng)第六頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求完全(wánquán)胃腸內(nèi)營養(yǎng)

(TEN)第七頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求只要(zhǐyào)腸道仍在工作

就要用它!

第八頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)時間

24-48h

水電解質(zhì)平衡應激循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定營養(yǎng)(yíngyǎng)支持呼吸功能穩(wěn)定第九頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīchí)的優(yōu)點利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用,無導管敗血癥的顧慮應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN技術(shù)及無菌要求(yāoqiú)低,使用簡單,費用低廉第十頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)給入方法鼻胃管鼻十二脂腸空腸管胃造瘺及空腸造瘺經(jīng)頸部(jǐnɡbù)食管造瘺

第十一頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)的選擇(1)胃腸營養(yǎng)液的選擇要本著簡便,安全,經(jīng)濟,高效的原則,喂養(yǎng)時應從濃度低向高逐漸過渡.(2)胃腸營養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開啟后直接使用(shǐyòng),防污染,必要時加簡單配料,應隨配隨用,懸掛時間＜8h(或<4h)，以防變質(zhì)，同時營養(yǎng)液應置于陰冷處保存，粉劑要充分溶解過濾．（３）營養(yǎng)袋要每日更換保持清潔．第十二頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求常見(chánɡjiàn)胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白(dànbái)要素/短肽類氨基酸第十三頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

整蛋白型

氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供,要求胃腸道具有較好的消化功能

含膳食(shànshí)纖維有渣:能全力,瑞能,瑞代

無膳食纖維無渣:瑞素第十四頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

能全力(1.0kcal)(1.5kcal)---限制液體(yètǐ)入量如心腎功能不全瑞代---適用于糖尿病病人,碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷.含有豐富膳食纖維(xiānwéi)有助于維持胃腸道功能.不含牛奶蛋白適用于對牛奶蛋白過敏的患者.含鈉較低適當補充鈉.

瑞能---主要適用于腫瘤病人(含w-3脂肪酸)

第十五頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

瑞素---早期(zǎoqī)管飼營養(yǎng)術(shù)前腸道準備

瑞高

---是一種高分子量易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,適用于需要高營養(yǎng)液體受限病人(心功能不全、燒傷)含有小腸易吸收的中鏈甘油三酯，為創(chuàng)傷后的代謝提供(tígōng)大量的優(yōu)質(zhì)的能量底物第十六頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

要素/短肽類氮是以水解蛋白提供,不需要經(jīng)過(jīngguò)消化就直接吸收,對胃腸道功能要求相對較低,無渣.

百普力百普素第十七頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

氨基酸:由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收(xīshōu)：

維沃安素第十八頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

腹瀉

腹脹、惡心、嘔吐(ǒutù)代謝并發(fā)癥

高糖血癥高碳酸血癥電解質(zhì)平衡失調(diào)

第十九頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求完全(wánquán)胃腸外營養(yǎng)

(TPN)

第二十頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN適應癥不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除后；放射性腸炎小腸疾病：IBD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴重嘔吐，慢性膽道梗阻(gěngzǔ)伴嘔吐嚴重腹瀉：腸道疾病或病毒／細菌性腸炎。第二十一頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

不能進食(jìnshí)者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴重胃腸道反應中度／重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良嚴重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴重腸道炎性疾病

第二十二頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN輸注途徑(tújìng)(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨(suǒgǔ)下靜脈等途徑，而以后兩者為常用(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營養(yǎng)

第二十三頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求(yāoqiú)和特征PH值應調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當?shù)臐B透壓:血漿(xuèjiāng)滲透壓280-320mmol/l必須無菌,無熱源微粒異物不能超過規(guī)定:最大直徑<10mm無毒性:要求不能含有引起過敏反應的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全第二十四頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN的成分(chéngfèn)及需要量熱量—維持理想體重每日熱卡約為30-35kcal/(kgIBW)

Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）臥床、無創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者(huànzhě)，BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。第二十五頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

液體(yètǐ)的計算70千克(qiānkè)體重的成人每日正常約需水分30ml/kg或按每100kcal熱量補充(bǔchōng)約消耗100ml水(1ml/kcal)的標準補充(bǔchōng)液體量第二十六頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

蛋白質(zhì)—每日攝取(shèqǔg脂肪乳—由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg,總量不超過3-4g/kg.d氨基酸維生素第二十七頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN成分(chéngfèn)及需要量電解質(zhì)每日每公斤體重(tǐzhòng)靜脈用量mmolNA1-1.4Mg0.04Ca0.11磷酸鹽0.15第二十八頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN的成分(chéngfèn)及需要量微量元素每日靜脈(jìngmài)用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0硒0.4鉬0.2第二十九頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求氨基酸的輸入(shūrù)方式氨基酸輸入(shūrù)>4小時葡葡糖ＡＡ病人(bìngrén)第三十頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

脂肪乳輸入(shūrù)>8小時

×造成破乳

使用三同連接脂肪乳輸入(shūrù)方式葡萄糖脂肪乳病人(bìngrén)葡萄糖脂肪乳病人第三十一頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液（ＴＮＡ）全靜脈營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素按比例混合在一個輸液(shūyè)袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（Allinone,AIO）。第三十二頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TNA的優(yōu)點(yōudiǎn)

操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得(huòdé)更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性第三十三頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TNA配制(pèizhì)的要求

配置室要求:

TNA必須進行無菌操作，有條件者應在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射30分鐘,風機在配置時提前30分鐘打開,每四周做一次潔凈臺,配液室的細菌培養(yǎng).

物品的準備:

仔細閱讀醫(yī)囑單，準備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免(yǐmiǎn)增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。

第三十四頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

環(huán)境及人員的準備

避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子(màozi)，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。第三十五頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN配置混合(hùnhé)順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章(wénzhāng)說水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。第三十六頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN混合液配制(pèizhì)注意事項鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀(chéndiàn)。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應肉眼檢查一下有無沉淀(chéndiàn)生成，確認無沉淀(chéndiàn)在加入脂肪乳劑。加入3L袋內(nèi)的溶液應≥1.5L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道。第三十七頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

電解質(zhì)不應直接加入脂肪乳中配置(pèizhì)后的溶液應保存在４度冰箱內(nèi)，24-48小時輸完部分水溶性維生素在日光下分解，應避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）混合過程中應不斷地搖動使之均勻混合第三十八頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

配液后處理

將配制好的TNA液表明床號、病人姓名、配制日期及時間(shíjiān),在24小時內(nèi)輸入。關機擦機器收拾用物。第三十九頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求TPN并發(fā)癥及其預防(yùfáng)中心靜脈置管、輸液相關的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞(shuānsè)等導管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥感染：包括導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴格護理不周經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血處理：有感染跡象，應檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導營，管尖作細菌培養(yǎng)，針對性用抗生素第四十頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

與代謝有關的并發(fā)癥

輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)(chūxiàn)高滲利尿、脫水，應觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應該設法改用混合能源的TPN非酮性高滲性昏迷：血糖高達600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。第四十一頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

低血糖：撤去TPN時要逐漸減量，或周圍(zhōuwéi)靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少第四十二頁，共四十七頁。危重病人的營養(yǎng)需求

重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，