糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥課件

GIOPGLUCOCORTICOID-INDUCEDOSTEOPOROSIS第一頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素（GC）廣泛用于風(fēng)濕病、腎臟病、哮喘等的治療英國報道，口服GC者約占該國成人人口的1%在年齡70-79歲的老人中增加到2.4%該國約有35萬人存在GIOP的風(fēng)險長期(chángqī)使用GC易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中GIOP最常見概述(ɡàishù)第二頁，共四十四頁。GC治療(zhìliáo)常見并發(fā)癥AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.

第三頁，共四十四頁。骨質(zhì)疏松癥（OP）分類(fēnlèi)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如絕經(jīng)(juéjīnɡ)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲旁亢、GIOP（最常見）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等第四頁，共四十四頁。

GIOP指南(zhǐnán)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，2001年）英國皇家醫(yī)師學(xué)會（倫敦，2003年）美國退伍軍人(tuìwǔjūnrén)醫(yī)學(xué)部（VAMC，2003年）荷蘭風(fēng)濕病學(xué)會（荷蘭，2002年）第五頁，共四十四頁。劑量(jìliàng)與療程骨質(zhì)丟失程度與GC劑量、療程和使用方法有關(guān)，但對個體來說，根據(jù)(gēnjù)GC劑量和療程很難預(yù)測患骨質(zhì)疏松及其程度

就發(fā)生GIOP來說，相當(dāng)于潑尼松劑量≦2.5mg/d為小劑量,2.5-7.5mg/d為中等劑量,≧7.5mg/d為大劑量多數(shù)研究把潑尼松7.5mg/d作為引起GIOP的閾值，但未達(dá)成共識，認(rèn)為無最小安全劑量療程小于3個月為短期，3-6個月為中短期，超過6個月為長期使用

第六頁，共四十四頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)GIOP發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥，居第3位但醫(yī)生和患者均未對此引起(yǐnqǐ)足夠的重視一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅5%采用激素替代（HRT）和1.8%采用二磷酸鹽來預(yù)防和治療

強(qiáng)的松≥7.5mg／日，使大部分人出現(xiàn)明顯骨丟失，BMD下降與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥比較，GIOP發(fā)生骨折的BMD閾值明顯提高，即T-score在-1~-1.5，而不是低于-2.5

長期應(yīng)用GC骨折風(fēng)險增加椎體骨折危險性增加4倍，髖部和橈骨骨折增加2倍第七頁，共四十四頁。50%ofglucocorticoiduserslosebone(geneticvariability)30-50%ofglucocorticoiduserssustainvertebralfracturesRateofboneloss:upto15%perannumBonelossmostpronouncedinthefirst6-12monthsoftherapy

GIOP第八頁，共四十四頁。

GIOP

DoseandDurationDependentPrednisone>7.5mgwilldoublethefractureriskCumulativedoseaffectstheseverityofbonelossAlternatedaydosingdoesworkInhaledsteroidsdoresultinboneloss1000μg/dayperyear↓BMD0.1SDSignificantlossover10-20years第九頁，共四十四頁。

GIOPTrabecularboneisaffectedearlierandmoreseverelythancorticalboneGlucocorticoidsoftencoexistwithotherriskfactorsRheumatoidarthritisandglucocorticoidsincreasevertebralfractureriskby4-5foldcomparedtoRAaloneRheumatoidarthritisandglucocorticoidsdoublehipfractureriskcomparedtoRAaloneMenandwomenareequallysusceptibletotheeffectsofglucocorticoids第十頁，共四十四頁。GIOP發(fā)病率徐勝前等，臨床(línchuánɡ)內(nèi)科雜志，2004，21，11.第十一頁，共四十四頁。GC治療明顯提高骨折(gǔzhé)的風(fēng)險糖皮質(zhì)激素治療組（n=244,235）對照組（n=244,235）經(jīng)調(diào)整的相對風(fēng)險率95%可信區(qū)間病例數(shù)比例(%)病例數(shù)比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.31.091.01-1.17髖骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.92JBoneMinerRes.2000Jun;15(6):993-1000.

第十二頁，共四十四頁。GC劑量(jìliàng)越大,骨折風(fēng)險越高低劑量組（n=50,649）中劑量組(n=104,833)高劑量組（n=87,949）病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)病例數(shù)經(jīng)調(diào)整RR(95%CI)非脊椎21921.17(1.10-1.25)24861.36(1.28-1.43)16651.64(1.54-1.76)前臂5311.10(0.96-1.25)5261.04(0.93-1.17)2731.19(1.02-1.39)髖骨2360.99(0.82-1.20)4941.77(1.55-2.02)3282.27(1.94-2.66)脊椎1911.55(1.20-2.01)4402.59(2.16-3.10)4005.18(4.25-6.31)JBoneMinerRes.2000Jun;15(6):993-1000.

第十三頁，共四十四頁。GIOP發(fā)病(fābìng)機(jī)制糖皮質(zhì)激素雌、雄激素↓尿鈣↑腸鈣吸收(xīshōu)↓成骨細(xì)胞↓雄激素↓肌力(jīlì)↓血鈣↓破骨細(xì)胞、骨吸收↑↑PTH成骨細(xì)胞、骨形成↓骨密度下降PreventiveMedicine36(2003)243–249.第十四頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)早期無明顯臨床(línchuánɡ)癥狀，后期可出現(xiàn)乏力、骨痛、骨折部分患者可出現(xiàn)無菌性骨壞死、和與骨丟失有關(guān)的肌病皮質(zhì)醇增多癥特有的體征在GIOP患者多不明顯第十五頁，共四十四頁。診斷骨密度（BMD）：雙能X線吸收儀（DEXA）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)高靈敏度定量超聲法（QUA）等骨生化指標(biāo)：如骨鈣素水平降低護(hù)骨素水平降低第十六頁，共四十四頁。GIOP治療(zhìliáo)選擇糖皮質(zhì)激素雌、雄激素↓尿鈣↑鈣吸收(xīshōu)↓成骨細(xì)胞↓雄激素↓肌力(jīlì)↓血鈣↓破骨細(xì)胞、骨吸收↑↑PTH成骨細(xì)胞、骨形成↓骨密度下降PreventiveMedicine36(2003)243–249.thiazidescalciumVitamin

Dcalcitoninbisphosphonatesfluorideanabolic

steroidsestrogensVitamin

DPTH第十七頁，共四十四頁。表1GC所致骨丟失(diūsī)或骨質(zhì)疏松的處理1．減少GC劑量或盡可能停用2．一般措施定期負(fù)重鍛煉維持鈣攝入（絕經(jīng)前婦女、男子1000mg/日，絕經(jīng)后婦女1500-2000mg/日）攝入維生素D（400-800IU/d）或活性維生素D3（監(jiān)測血和尿鈣水平）3．雙氫克尿塞（25-50mg，每日二次）以較少尿鈣排泄（當(dāng)24h尿鈣>4mg/kg時）4．絕經(jīng)后婦女采用HRT治療；男子如有性激素低下，服用雄性激素5．高危人群或骨質(zhì)疏松者考慮二磷酸鹽、降鈣素或其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療第十八頁，共四十四頁。GIOP防治(fángzhì)指南（ACR2001年）開始GC治療(zhìliáo)（pred≥5mg/d），并計(jì)劃治療≥3個月

改變(gǎibiàn)生活方式

負(fù)重鍛煉

鈣劑

VitD制劑

雙膦酸鹽RecommendationsforthePreventionandTreatmentofGlucocorticoid-InducedOsteoporosis2001Update.AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosisArthritisRheum.2001Jul;44(7):1496-503.第十九頁，共四十四頁。GIOP防治(fángzhì)指南（ACR2001年）長期(chángqī)GC治療（pred≥5mg/d）

改變生活(shēnghuó)方式

負(fù)重鍛煉

鈣劑

VitD制劑

HRT（激素缺乏或有指征者）

BMD監(jiān)測（腰椎和/或髖部）<-1SD正常雙膦酸鹽或降鈣素隨訪復(fù)查[每半至1年]RecommendationsforthePreventionandTreatmentofGlucocorticoid-InducedOsteoporosis2001Update.AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosisArthritisRheum.2001Jul;44(7):1496-503.第二十頁，共四十四頁。預(yù)防GC用藥原則：使用最低劑量、最佳給藥方式，最低療程科學(xué)的生活方式：不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶合理的膳食營養(yǎng)合理的體育鍛煉(duànliàn)（負(fù)重鍛煉(duànliàn)）GC治療開始2年中，應(yīng)定期（每隔6個月）檢查BMD并隨訪

第二十一頁，共四十四頁。治療基礎(chǔ)(jīchǔ)用藥：鈣制劑和VitD骨吸收抑制劑：HRT、SERMs、降鈣素、雙膦酸鹽類促進(jìn)骨形成的藥物：氟化物、同化類激素、小劑量睪酮、GH、PTH等糖皮質(zhì)激素受體（GR）選擇性調(diào)節(jié)劑（SeGRMs）第二十二頁，共四十四頁。干預(yù)措施椎體BMD股骨近段BMD椎體骨折鈣劑未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)未足夠評價鈣+維生素DAbAb未足夠評價1-αD3AAb未足夠評價鈣三醇AbAb未足夠評價HRTAA未足夠評價睪酮A未足夠評價未足夠評價羥乙膦酸鈉AAAa阿侖膦酸鈉AAAa利塞膦酸鈉AAAa帕米膦酸鈉AA未足夠評價氯膦酸鈉AA未足夠評價降鈣素AbAb未足夠評價PTHAA未足夠評價氟化物A未發(fā)現(xiàn)未足夠評價雷洛昔芬無資料無資料無資料

注：A:循證醫(yī)學(xué)Ia類證據(jù)所引出的推薦等級(děngjí)；a:不是主要終點(diǎn)；b:資料不一致表2各類干預(yù)措施預(yù)防/減少GC骨丟失和椎體(zhuītǐ)骨折的效能（循證醫(yī)學(xué)推薦級別）第二十三頁，共四十四頁。表3干預(yù)措施預(yù)防/減少GC所致(suǒzhì)骨丟失的療效比較治療藥物臨床試驗(yàn)數(shù)目接受治療人數(shù)BMD增加值BMD增加（%）二磷酸鹽12603+1.03+4.6二磷酸鹽+維生素D6722+1.31+5.8維生素D10550+0.46+2.0降鈣素7282+0.51+2.3降鈣素+維生素D4187+0.61+2.8氟化物4112+0.64+2.9第二十四頁，共四十四頁。一級預(yù)防ACR（2001年）英國（2003年）VAMC（2003年）荷蘭（2002年）開始GC治療（>3個月），GC劑量5mg/d未特定說明5-7.5mg/d7.5mg/d一般措施++++補(bǔ)充鈣和維生素D++（低鈣飲食和維生素D不足者）+未特定說明使用二磷酸鹽前行BMD檢查+（GC治療>6個月）+（65歲以下無骨折者）++（潑尼松7.5-15mg、絕經(jīng)后、70歲以上男子）使用二磷酸鹽的T-score未特定說明-1.5未特定說明<-2.5或絕經(jīng)后、70歲以上男子二級預(yù)防ACR（2001年）英國（2003年）VAMC（2003年）荷蘭（2002年）已經(jīng)使用GC治療，GC劑量5mg/d未特定說明未特定說明未特定說明一般措施+++未特定說明補(bǔ)充鈣和維生素D+++未特定說明使用二磷酸鹽前行BMD檢查+++未特定說明使用二磷酸鹽的T-score-1-1.5未特定說明未特定說明表4四種指南(zhǐnán)的異同第二十五頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)步驟任何骨折（在藥物治療后）懷疑脊椎骨折具有骨折的主要風(fēng)險因素絕經(jīng)年齡大于５０歲的男性低體重低損傷性骨折具有快速骨質(zhì)流失相關(guān)的潛在疾病,如風(fēng)濕病高劑量糖皮質(zhì)激素,包括吸入性皮質(zhì)激素低鈣攝入潛在情況導(dǎo)致的代謝異常骨質(zhì)疏松的家族史年齡增加生活方式,包括吸煙、缺乏運(yùn)動通過腰椎X光確診骨折BMD測試對于監(jiān)測由皮質(zhì)激素和對治療產(chǎn)生的骨質(zhì)流失是有用的治療骨質(zhì)疏松預(yù)防骨折骨化三醇阿侖膦酸或利塞磷酸依替膦酸HRTBMD測試：T分?jǐn)?shù)低于-2.5SDT分?jǐn)?shù)-1.5至-2.5SDT分?jǐn)?shù)超過-1.5SD考慮預(yù)防骨質(zhì)流失Ca+VitD阿侖膦酸利塞磷酸HRT補(bǔ)充鈣如果糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)，則在12個越后重復(fù)檢測BMD臨床情況檢查治療第二十六頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南：治療(zhìliáo)方案及原則

-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會一般措施盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，換用其它免疫抑制劑保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動，戒煙，避免(bìmiǎn)酗酒；基礎(chǔ)藥物治療單獨(dú)使用鈣劑對于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用；第二十七頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南

-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽(kuànɡyán)疾病分會藥物治療1.對于(duìyú)年齡≥65歲的男女病人、曾有脆性骨折史、糖皮質(zhì)激素預(yù)計(jì)治療3個月者，在激素開始時就可給予藥物治療；2.對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有快速骨量丟失或骨折發(fā)生危險者也應(yīng)藥物干預(yù)；3.糖皮質(zhì)激素骨質(zhì)疏松其骨密度的骨折閾值高于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥第二十八頁，共四十四頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南(zhǐnán)

-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會預(yù)防與治療一線用藥—雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉（福善美）利塞膦酸鹽二線用藥—降鈣素：應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時可作為(zuòwéi)二線用藥其他用藥雌激素（HRT）甲狀旁腺素（PTH）第二十九頁，共四十四頁。福善(fúshàn)美治療GIOP-提高骨密度腰椎(yāozhuī)BMD全髖BMDAdachietal.ArthritisRheum2001;44(1):202第三十頁，共四十四頁。福善(fúshàn)美治療GIOP-降低骨轉(zhuǎn)換NTxBSAPAdachietal.ArthritisRheum2001;44(1):202第三十一頁，共四十四頁。福善(fúshàn)美治療GIOP-降低骨折發(fā)生012345椎骨(zhuīgǔ)骨折發(fā)生率%3.72.3安慰劑(n=134)福善(fúshàn)美5及10mg(n=266)危險性下降38%總體錐體骨折危險性下降66%椎骨骨折發(fā)生率%2468101213(7/54)4.4*(6/135)安慰劑(n=54)福善美5及10mg(n=135)014*與安慰劑組比較：P=0.05絕經(jīng)期后女性錐體骨折第三十二頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)GIOP的療效顯著提高(tígāo)骨密度顯著降低骨轉(zhuǎn)換有效降低骨折風(fēng)險，尤其是絕經(jīng)期后女性第三十三頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)與預(yù)防GIOP病例數(shù) 477例年齡 17-83歲性別 男性141例，女性336例患者 多種需要激素>7.5mg/天治療的疾病福善美劑量(jìliàng)

5mg10mg研究期限 48周骨密度值在入選時為非考慮因素第三十四頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)與預(yù)防GIOPP=0.02第三十五頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)與預(yù)防GIOP不同疾病(jíbìng)腰椎骨密度變化第三十六頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)與預(yù)防GIOPGC使用(shǐyòng)不同期限腰椎骨密度變化第三十七頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)兒童骨質(zhì)疏松年齡：5-18歲，平均12.83.6歲性別:每組38人,各男12，女26BMD:Z<-1.5其它:骨折史,或繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素6個月疾病:撥散性結(jié)締組織病治療(zhìliáo)期限:12個月第三十八頁，共四十四頁。阿侖膦酸鈉治療(zhìliáo)兒童骨質(zhì)疏松阿侖膦酸鈉對照