冠心病護(hù)理病歷

..護(hù)理病歷一．一般資料科別：心血管內(nèi)科 床號(hào)：15姓名：李xx 性別：女 年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民 文化程度：初中 民族：漢 信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：急診平車入院日期：2013-1-18收集資料日期：2013-1-18 入院醫(yī)療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況（一）主訴：發(fā)作性胸痛6小時(shí)（二）現(xiàn)病史：6窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2ST0.01-0.02mV；V1-V5ST0.1-0.3mV”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g150mg”口服及擴(kuò)管等4院，門診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。（三）入院查體T36.9 P100/R22/BP120/70mmHg無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音2/6SM浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。（四）輔助檢查輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9ST0.01-0.02mV；V1-V50.1-0.3mV。影像診斷：雙肺未見明顯異常，心臟增大。心動(dòng)超聲：左室下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低左室大心肌酶譜（五項(xiàng)）血、尿、糞常規(guī)示：無陽性結(jié)果三：既往健康狀況既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。個(gè)人史：生于原籍，久居云南，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。家族史：父母去世，身體好，育二女體健。月經(jīng)史：無。過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。嗜好：無煙酒嗜好。四：心理社會(huì)狀況1．乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。響，能積極配合治療。人格類型：獨(dú)立依賴 緊張松弛√ 主被動(dòng) 內(nèi)向外√療。二．目前主要治療冠心病常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)價(jià)藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。護(hù)理評(píng)價(jià)二：護(hù)理計(jì)劃病人姓名：李金鳳床號(hào)：48病案號(hào)：156054護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施...疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。活動(dòng)無耐力與心肌氧的的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。

2胸痛明顯緩解。能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。1活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后應(yīng)。發(fā)因素。

度與性質(zhì)。15-30房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。2L/分。食過飽。肌酶變化。凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。適應(yīng)證。要性。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。4.做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)測。時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。況，避免誘發(fā)心律失常。3.難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快，聽診肺部有無濕羅音等心衰的征兆，以及早處理。4.告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因

不適感消失。素。恐懼、焦慮與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)

入院后患者能正確樂觀對(duì)待所患疾病，積極主療。健知識(shí)

遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。告知患者不良情緒對(duì)的心情。心修養(yǎng)環(huán)境。知識(shí)了解的情況。指導(dǎo)患者心血管病方發(fā)因素。對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)能正確理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。按時(shí)服藥，不擅自停監(jiān)測效果及副作用。

目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。識(shí)、樂觀對(duì)待該疾病。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。三：病程記錄118100次120|70mmhg,，心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌胸片119患者夜間胸悶，不能平臥，活動(dòng)后胸悶較明顯，與心功能不全有96次120|80mmhg25.1g|L59.9g|L減輕心臟負(fù)荷。122療，癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查血常規(guī)正常，癥狀已控制，病情平穩(wěn)，停病重。三．小結(jié)：通過本次查房計(jì)劃制定，我對(duì)冠心病的知識(shí)有了全面的了解，針對(duì)患者的病情制定了合理的護(hù)理計(jì)劃，并通過該計(jì)劃對(duì)冠心病患者實(shí)施了有效的護(hù)理，幫助其恢復(fù)健康。其次在此次查房過程中我們更強(qiáng)調(diào)對(duì)病人及其家屬的健康教育和指導(dǎo)，以更好地恢復(fù)患者的健康。在查房的過程中，通過集體討論，拓寬了護(hù)理人員的思路，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，解決疑難病例提出的護(hù)理問題。四．出院指導(dǎo)3-5g內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、ft楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。的活動(dòng)，如散步、打太極拳等。保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。教會(huì)患者及家屬測量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。緩慢，防止血壓下降引起頭暈。外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。服用