冠心病的外科治療詳解

冠心病的外科治療【疾病概述】冠心?。–AD）是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括的病因范但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(jiàn)(<10%缺血性心肌病型及猝死型冠心病。使管腔逐漸變窄甚至完全閉塞。心絞痛(Angina)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)為：①部位：胸骨后及發(fā)悶或緊縮性，偶伴瀕死的恐懼感。③誘因：常由勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等激發(fā)。④持續(xù)時(shí)間：3~5分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘能緩解。心肌梗死(MyocardialInfarction)變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥?！局委煶绦颉繜o(wú)癥狀或輕微心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/Q波心肌梗死ST段抬高（Q波）的心肌梗死運(yùn)動(dòng)耐受試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)耐受試驗(yàn)（ETT）ETT陰性 ETT陽(yáng)性內(nèi)科治療內(nèi)科治療冠狀動(dòng)脈造影單支血管回旋枝病變 單支血管左前降枝病變 單支血管右冠狀動(dòng)脈病變 左主干病變遠(yuǎn)端病變近端病變遠(yuǎn)端病變近端病變病情穩(wěn)定無(wú)鈣化無(wú)鈣化狹窄≤80%內(nèi)科治療

半擇期性冠狀動(dòng)脈搭橋PTCA內(nèi)科治療復(fù)發(fā)PTCA內(nèi)科治療病情不穩(wěn)定狹窄≥90%冠狀動(dòng)脈搭橋 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏【治療方案】1、首先安靜休息及相應(yīng)的對(duì)癥治療。2、藥物治療：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈類藥物硝酸酯類（消心痛，異樂(lè)定）β阻滯劑（倍他樂(lè)克）鈣拮抗劑（合心爽）抗凝藥物（血小板抑制劑阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立維，泰嘉低分子肝素（速碧林，法安明，克賽）華法林調(diào)脂藥他汀類藥物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）等。3、介入治療1978Gruntzig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠PTCA技術(shù)（debulking）等，通稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。PCI(包括左主干或回旋支近端梗阻)，彌漫的多處病變或梗阻范圍過(guò)長(zhǎng)或完全梗阻且比較陳舊的病變。目前公認(rèn)，急性心肌梗死發(fā)病1212小時(shí)，但仍由STAMIPCI治療；適PCI。1978Gruntzig(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)1987SigwartCABG提出了巨大的挑戰(zhàn)。4、外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上的重大發(fā)明之一。1962滿了失敗和坎坷。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證①無(wú)癥狀或輕微心絞痛CABGCABG。②穩(wěn)定性心絞痛CABG；對(duì)有明顯左前降支近端狹窄在內(nèi)的兩支病變?nèi)鬍F值小于50%CABG。③不穩(wěn)定性心絞痛/無(wú)Q波心肌梗死Q波心CABGCABG。④ST段抬高（有Q波）的心肌梗死一般不主張對(duì)急性心肌梗死患者行急診CABG，對(duì)經(jīng)非外科治療（溶栓或PTCA）后仍有殘余的進(jìn)行性缺血，同時(shí)造影顯示梗死區(qū)和非梗死區(qū)均有合適的目標(biāo)血管才考慮行早期CABG。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備點(diǎn)：3~53治療。室造影是決定冠脈搭橋手術(shù)方案的必備條件。/左室舒張末壓，左室射血分?jǐn)?shù)及各瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。若左室射血分?jǐn)?shù)<30%，增加心功能儲(chǔ)備。肺功能檢查。所有手術(shù)患者術(shù)前需查動(dòng)脈血?dú)?。查，各?xiàng)心肌酶學(xué)檢查。⑥心電圖及胸片檢查。讓其對(duì)手術(shù)有一基本了解，解除恐懼心理。藥繼續(xù)使用，以保證患者心率血壓在正常范圍。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中橋血管的選擇目前常的搭橋材料有乳內(nèi)動(dòng)脈（IM、大隱靜脈（SVG、橈動(dòng)脈（RA[4]。研究證實(shí)，許多病人的大隱靜脈橋是以一定的速度發(fā)生阻塞一般首選帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，如果存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈長(zhǎng)度不足623~2496.8動(dòng)脈痙攣的患者可使用抗痙攣藥物。4010年出現(xiàn)再狹窄情況。自身動(dòng)脈可同時(shí)受累或塞率都很高。人造血管橋與之類似，易于形成血栓。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步驟體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步驟25W修剪備用。，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注含血心臟停跳液，首次劑量600~800ml，心臟在1~3min改為根部吸引，代替左心引流。血管橋灌注可達(dá)到良好的心肌保護(hù)，又可以提供無(wú)血術(shù)野，簡(jiǎn)便而實(shí)用。降支和左室后支。⑥冠狀動(dòng)脈吻合口的選擇和切開(kāi)：術(shù)者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影決定冠脈手術(shù)部位，在術(shù)中進(jìn)一步確定。為保證遠(yuǎn)期效果，通常左前降支的切口選在中~遠(yuǎn)回旋支上多選在鈍圓支，右冠狀動(dòng)脈則選在后降支或左室后支。1cm的冠狀動(dòng)脈，冠脈尖刀縱向切開(kāi)血管前壁（防止誤傷后壁8~10mm。7-0Prolene縫線。為保證無(wú)血的手術(shù)視野，4-0Prolene線套縫吻合口近端，暫時(shí)阻斷血2~3mm，每針收緊縫線，這有利于防止漏血。縫線打結(jié)時(shí)，力量合適，既要防止漏血，又要避免吻合口狹窄。剪去表面脂肪及血管外膜。尖刀全層切開(kāi)小口，用主動(dòng)脈打孔器打孔。橋血管以哈巴狗鉗夾閉，防止血液倒流，理順血管走向，避免扭曲打折，修建血管至4506-0Prolene雙頭針縫線縫合橋血管和主動(dòng)脈壁，注意針距均勻。最后的近端吻合縫線打結(jié)前，放松縫線，緩慢松開(kāi)側(cè)壁鉗，讓血液噴出排氣，再收緊縫線打結(jié)。橋血管用細(xì)針頭穿刺徹底排氣后，松開(kāi)哈巴狗。然后抬起心臟檢查各個(gè)吻合口，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血。藥，仍無(wú)法停機(jī)者應(yīng)及時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。逐層關(guān)胸并置心包縱隔引留，如胸膜已開(kāi)放，還需置胸腔引留。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步驟OPCAB采用前胸正中切口，縱行全部劈開(kāi)胸骨，獲取乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈、1~2mg/kg，保持ACT250~300s。切開(kāi)并懸吊心包，顯露心臟。探查病變冠脈血管情況，以冠狀動(dòng)脈固定器固回旋支和對(duì)角支的血管重建。（Trendelenbur使用心尖吸引固定器都將有利于顯露后降支及回旋支。通過(guò)使用右心離心泵旁路，將有助于改善在顯露后降支和回旋支時(shí)出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。/入中空的分流器，松開(kāi)鈍頭針，恢復(fù)冠脈內(nèi)血流，使用注射器打水或CO2氣霧45o7-0Prolene線進(jìn)行連續(xù)外6-0Prolene線進(jìn)行連續(xù)外翻吻合，血管排氣后打開(kāi)主動(dòng)脈側(cè)壁鉗。受體阻滯劑（艾司洛爾）和鈣通道拮抗劑（地爾硫卓）減慢心率，利于手術(shù)操作。術(shù)中應(yīng)注意保持維持病人體溫在36℃以上，包括室內(nèi)溫度、靜脈補(bǔ)液和沖洗液的加溫，減少室顫發(fā)生的可能。胸腔引留?！警熜в^察與隨訪】冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療效果得解除心絞痛，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)工作能力和延長(zhǎng)壽命。一、早期效果（EarlyResults）術(shù)，病人選擇及高危因素等密切相關(guān)。目前國(guó)外總的手術(shù)死亡率低于3％，Cleveland85451.82001112003129318001％左右。CABG余例患者的統(tǒng)計(jì)表明，手術(shù)死亡率與是否為急診CABGTu等的研究表65~74歲組與>75歲組的危險(xiǎn)因素分別是<652.073.84倍，女性患者的危險(xiǎn)性是男性的1.5~2CABG患者的手術(shù)死亡率為首次CABG的3倍。有些因素也能顯著增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，如曾行PTCA術(shù)，一周內(nèi)曾發(fā)生心血管疾病，外周血管疾病，COPD，肌酐高水平，小體重等。心絞痛癥狀的消除 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病心絞痛癥狀的緩解和消除效果是肯定的。早期心絞痛消除率達(dá)病人的癥狀可顯緩解改善術(shù)后即時(shí)而完全的心絞痛緩解消除與手術(shù)后血管再血管化的完全相關(guān)。二、遠(yuǎn)期效果（Long-termResults）8056593.410％~151064％~86善。這也是手術(shù)療效的客觀指標(biāo)。199115101595887560Emory1977~1994生存的重要因素?；謴?fù)工作能力在有效而成功的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后由于心室功能的2~3個(gè)月可恢復(fù)工作。移植血管的通暢率 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果及長(zhǎng)期生存率與移植血管的長(zhǎng)期通暢密切相關(guān)早期閉塞率狹窄率較低術(shù)后早期1~3周影顯示通暢率為隨著時(shí)間通暢率逐步下降大隱靜脈橋血管術(shù)后1個(gè)月1年5年10年通暢率分別為94％~95％80％~89％70％~80％和~50Bourassa5~76~115.3％。某些特殊因素會(huì)影響移植血管的早期通暢率如：被移植的冠狀動(dòng)脈（左前降支的靜脈移植較回旋支或右冠移植有較高的通暢率，被移90Grondin等報(bào)道在術(shù)后一年保20IMA10IMA移植于左前降支（LAD）IMA移植，但仍比大隱靜脈移植血管的通暢率高。Russo198IMA移植的吻合口通暢率為98.5IMA移植的108個(gè)吻合口的通暢率也為98.2Ranikn992~5年通暢95％。由于IMA用左側(cè)IMA移植至左前降支冠狀動(dòng)脈已成為冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的首選方式，也促使人們追求橋血管全動(dòng)脈化以達(dá)到更好的長(zhǎng)期通暢率和生存率。三、CABG與藥物治療比較病變部位和狹窄程度若明確為左主干病變CABG的療效明顯由于藥物治療，且癥狀、前降支近段病變及左心功CABG與藥物治療的長(zhǎng)期生存率無(wú)顯著差異。CABG和藥物治療均有較好CABG通功能不全越明顯，就表明心肌缺血越重，藥物治療的效果越不如CABG，通過(guò)CABG治療效果欠佳，宜盡早行CABG術(shù)。40尤其對(duì)那些高危人群具有更好的遠(yuǎn)期療效。四、CABG與PTCA療效比較PTCACABGCABG58PTCA54％。PTCA為單支、孤立的非鈣化性病變。大量臨床研究表明，對(duì)于左前降支近端狹窄>70％者，無(wú)論是單支、二支還是三支病變，CABGPTCACABG的遠(yuǎn)期PTCAPTCACABG，應(yīng)優(yōu)先選擇。目前介入技術(shù)大大提高，冠狀動(dòng)脈支架在防止再狹窄方面取得的重大的進(jìn)步；CABGIMA做出進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。參考文獻(xiàn)MuellerRL,RosengartTK, 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