工程勘察資質(zhì)申請表

PAGEPAGE30附件2工程勘察資質(zhì)申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、《工程勘察資質(zhì)申請表》系申請工程勘察資質(zhì)的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質(zhì)時需提交本表，為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請企業(yè)應按要求逐項填報有關內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關規(guī)定嚴肅處理。初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍首次申請□升級□增項□延續(xù)□重新核定□吸收合并□整體改制□跨省變更□其他□指標

類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合

指標1注冊資本2機構(gòu)章程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）人員

指標6主要技術負責人或總工程師7主要專業(yè)技術人員業(yè)績

指標8工程業(yè)績誠信

記錄1串通投標、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設強制性標準3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是□否□核驗人簽字：（此欄內(nèi)應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1.初審部門印章應為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設機構(gòu)印章無效；2.本表誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報住房城鄉(xiāng)建設部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報住房城鄉(xiāng)建設部審查。本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《工程勘察資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日企業(yè)法定代表人聲明

申請情況現(xiàn)有資質(zhì)

及取得時間此次申請內(nèi)容首次申請□升級□增項□延續(xù)□重新核定□吸收合并□整體改制□跨省變更□其他□工程勘察資質(zhì)類別及等級綜合資質(zhì)□專業(yè)資質(zhì)：□巖土工程（分項）專業(yè)資質(zhì)：勞務資質(zhì)：法定代表人（簽名）公章企業(yè)基本情況注：本表有關人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫。二、企業(yè)主要技術負責人情況表注：本表中人員需提供《專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表》。三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表注:1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關的人員可不必填寫；2.本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫；3.本表中人員需提供《專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表》。四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術人員情況一覽表注：1.本表中的人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關的人員不必填寫；2.本表主要專業(yè)技術人員按照先主導專業(yè)后非主導專業(yè)順序填寫；3.本表中主導專業(yè)非注冊人員需提供《專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表》。五、從事工程勘察專業(yè)技術工人情況一覽表注：本表中的人員為與所請工程勘察資質(zhì)相關的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關的人員不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績一巖土工程或巖土工程（分項）二水文地質(zhì)勘察三工程測量注：1.工程勘察資質(zhì)標準中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表；2.項目規(guī)模等級、項目規(guī)模指標按新《標準》附件3《工程勘察項目規(guī)模劃分表》填寫。七、技術裝備概況八、主要專業(yè)技術人員業(yè)績一覽表甲級項目乙級項目丙級項目注：1.工程勘察資質(zhì)標準中要求提供個人業(yè)績的需填寫此表；2.本表中業(yè)績應與“專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表”中填寫內(nèi)容一致。九、企業(yè)簡歷企業(yè)名稱變化：企業(yè)資質(zhì)變化：附件3專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表企業(yè)名稱：（蓋章）填表日期：姓名性別出生年月身份證號學歷所學專業(yè)所在專業(yè)技術崗位技術職稱畢業(yè)院校及畢業(yè)時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術崗位證明人及電話本人完成主要勘察項目概況序號項目名稱項目規(guī)模等級及指標起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項目的工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級證明人及電話本人承諾以上填寫內(nèi)容真實有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，以上關于我本人的基本信息及其業(yè)績?nèi)缬刑摷?，本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。本人簽字：注：申報企業(yè)必須對此材料真實性負責附件4工程勘察企業(yè)業(yè)績基本情況表項目名稱項目地點工程規(guī)模及復雜程度工程勘察起止時間主體工程勘察主要內(nèi)容注