-余力生-耳鳴診療流程及病例分析課件

耳鳴診療流程及病例分析

北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對(duì)原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)專(zhuān)科檢查結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)，確定病變部位，制定個(gè)體化治療方案。耳鳴的治療原則大多數(shù)病因不明急性耳鳴要積極治療，治療原則同突發(fā)性聾。慢性耳鳴的治療原則是緩解癥狀，控制伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量。主觀性耳鳴的分類(lèi)主觀性耳鳴有不同分類(lèi)。最主要的分類(lèi)是按照病程以及是否出現(xiàn)睡眠障礙等失代償情況進(jìn)行分類(lèi)。根據(jù)病程分類(lèi)急性耳鳴：病程<3月；亞急性耳鳴：病程4~12月；慢性耳鳴：病程>1年。耳鳴程度分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有耳鳴。1級(jí)：偶有耳鳴，但不覺(jué)得痛苦。2級(jí)：持續(xù)耳鳴，安靜時(shí)加重。3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級(jí)：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向耳鳴療效評(píng)定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級(jí)以上；有效：耳鳴改善一級(jí)；無(wú)效：耳鳴無(wú)明顯改變。二、中耳性耳鳴【常見(jiàn)疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a(chǎn)生機(jī)制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過(guò)大：主要來(lái)自迷路及周?chē)懿珓?dòng)聲音，呼吸音等。傳導(dǎo)性聾的患者常感到生理性噪聲加強(qiáng)，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術(shù)后耳鳴減輕，因中耳恢復(fù)正常后外界掩蔽作用加強(qiáng)。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關(guān)，常為病毒感染引起。二、中耳性耳鳴【臨床特點(diǎn)】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導(dǎo)性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚悍置谛灾卸资紫葢?yīng)治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時(shí)可進(jìn)行鼓膜穿刺、切開(kāi)或置管。慢性中耳炎需要手術(shù)治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進(jìn)行鐙骨底板開(kāi)窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A(yù)后】較好。慢性化膿性中耳炎進(jìn)行中耳手術(shù)后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見(jiàn)疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a(chǎn)生機(jī)制】蝸性耳鳴是聽(tīng)神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細(xì)胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽(tīng)覺(jué)中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯(cuò)誤的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細(xì)胞頂部損傷與機(jī)械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細(xì)胞體的損傷與電機(jī)械傳送障礙；細(xì)胞代謝障礙；細(xì)胞基底的病變及電化學(xué)，化學(xué)電傳送障礙；以耳蝸感覺(jué)器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。內(nèi)耳性耳鳴特點(diǎn)【臨床特點(diǎn)】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效。【治療】減輕內(nèi)耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長(zhǎng)期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進(jìn)行補(bǔ)鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術(shù)后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負(fù)壓力儀（Minette）進(jìn)行治療?！绢A(yù)后】較好。神經(jīng)性耳鳴

【常見(jiàn)疾病】聽(tīng)神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽(tīng)神經(jīng)；聽(tīng)神經(jīng)脫髓鞘病變等?！井a(chǎn)生機(jī)制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變?！径Q特點(diǎn)】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進(jìn)行掩蔽[6;7?！局委煛柯?tīng)神經(jīng)瘤需要手術(shù)治療。血管袢壓迫可進(jìn)行手術(shù)減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進(jìn)行治療。【預(yù)后】急性神經(jīng)性耳鳴預(yù)后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。中樞性耳鳴【耳鳴特點(diǎn)】患者常自覺(jué)為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無(wú)效，利多卡因不能使耳鳴減輕。【治療】藥物治療療效不佳。如為代償性耳鳴，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)咨詢(xún)。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對(duì)繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理?！绢A(yù)后】讓患者努力適應(yīng)耳鳴，達(dá)到代償適應(yīng)，雖耳鳴音量很難降低，也不會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。六、聲覺(jué)外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見(jiàn)疾病】常見(jiàn)于頸椎功能障礙與下頜關(guān)節(jié)肌關(guān)節(jié)病變?！井a(chǎn)生機(jī)制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽(tīng)核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過(guò)這種神經(jīng)通路影響聽(tīng)路。2).壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關(guān)節(jié)病變引起耳鳴機(jī)制類(lèi)似頸椎病?！径Q特點(diǎn)】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變。【治療】通過(guò)治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕?！绢A(yù)后】較好。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽(tīng)力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽(tīng)力下降，高頻耳鳴。病例1病例2顳頜關(guān)節(jié)與耳鳴24歲男性，每當(dāng)咀嚼時(shí)，右側(cè)耳鳴，耳鳴頻率為中高頻，無(wú)聽(tīng)力下降。用利多卡因、金納多、地塞米松、卡馬西平等藥物治療無(wú)效。局部用德寶松封閉后耳鳴減輕，一周后第二次封閉，耳鳴基本消失。顳頜關(guān)節(jié)可能存在與聽(tīng)覺(jué)中樞相連的神經(jīng)通路。八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機(jī)制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關(guān)。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽(tīng)中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機(jī)理同癲癇?！径Q特點(diǎn)】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會(huì)使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽(tīng)神經(jīng)水腫?！绢A(yù)后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過(guò)積極治療，預(yù)后較好。慢性耳鳴預(yù)后差。九、老年性聾與耳鳴老年性聾有不同類(lèi)型耳鳴的主要原因是聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)老化和/或腦供血不足。主要表現(xiàn)為對(duì)聲音分辨能力差，顱鳴、頭昏沉感治療：口服或靜脈使用金納多聽(tīng)力學(xué)檢查電測(cè)聽(tīng)：明確聽(tīng)力情況，進(jìn)行耳鳴頻率測(cè)定。低頻耳鳴主要見(jiàn)于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導(dǎo)納：聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位：一側(cè)的耳鳴伴聽(tīng)力下降需要進(jìn)行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞的功能。掩蔽試驗(yàn)：以確定耳鳴的類(lèi)型以及幫助制定治療方案。利多卡因試驗(yàn)每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時(shí)間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽(yáng)性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽(yáng)性的耳鳴可以稱(chēng)為"外周神經(jīng)性耳鳴"。它可指導(dǎo)以后的用藥方案。影像學(xué)檢查必要時(shí)可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進(jìn)行應(yīng)用。治療原則最關(guān)鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過(guò)治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無(wú)法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進(jìn)行治療。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時(shí)注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類(lèi)藥物而療效欠佳的原因。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。全國(guó)多中心研究初步結(jié)果全國(guó)突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無(wú)效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。亞急性耳鳴(4月~1年)進(jìn)行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應(yīng)治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓(xùn)練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，如有聽(tīng)力下降，應(yīng)盡早佩戴助聽(tīng)器。治療持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長(zhǎng)期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識(shí)，使患者耳鳴波動(dòng)時(shí)可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行習(xí)服治療。慢性耳鳴(病程>1年)由于聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)聲音有記憶存儲(chǔ)現(xiàn)象，聽(tīng)覺(jué)通路長(zhǎng)期異常信號(hào)產(chǎn)生的聽(tīng)覺(jué)刺激會(huì)引起聽(tīng)覺(jué)中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對(duì)耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過(guò)度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對(duì)病人進(jìn)行解釋說(shuō)明，不用進(jìn)行特殊治療。⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無(wú)法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對(duì)此型患者應(yīng)首先對(duì)神經(jīng)衰弱或焦慮征進(jìn)行治療，藥物治療應(yīng)選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補(bǔ)心等。還要教會(huì)患者學(xué)會(huì)對(duì)耳鳴適應(yīng)。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當(dāng)制作背景噪聲如輕音樂(lè)，佛教音樂(lè)，金魚(yú)缸水流的聲音等。必要時(shí)可進(jìn)行習(xí)服治療。伴聽(tīng)力下降者，可采用助聽(tīng)器進(jìn)行治療?？蓡为?dú)進(jìn)行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。耳鳴新療法人工耳蝸植入磁療電刺激治療G-氨基丁酸A受體（GABA-AR）已確定為中樞型耳鳴的生化標(biāo)記。針對(duì)GABA-AR的靶向治療，可長(zhǎng)期緩解耳鳴。耳鳴習(xí)服治療(包括音樂(lè)枕頭等）、脫敏療法、行為認(rèn)知療法耳鳴問(wèn)診要點(diǎn)耳鳴的病程長(zhǎng)短？問(wèn)診目的：預(yù)測(cè)預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。耳鳴問(wèn)診要點(diǎn)側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能低下）及自身免疫性疾病。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)通路的不同病變。耳鳴問(wèn)診要點(diǎn)耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。耳鳴問(wèn)診要點(diǎn)是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認(rèn)為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長(zhǎng)期失眠，情緒波動(dòng)等。耳鳴問(wèn)診要點(diǎn)在什么情況下耳鳴會(huì)減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時(shí)最重。是否伴有聽(tīng)力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽(tīng)力下降首先要除外聽(tīng)神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。耳鳴診療流程尋找病因↙↘病因治療病因不明↓分期治療↙↘