醫(yī)療核心制度

---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------醫(yī)療核心制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理。 堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針， 以最大程度滿足不同人群的不同需求。（二）醫(yī)院成立院科二級質(zhì)量管理組織， 制定質(zhì)量管理方案， 實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。（三）嚴(yán)格認(rèn)真地實(shí)施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。（四）樹立質(zhì)量管理的人本原則，加強(qiáng)對職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)， 調(diào)動職工的積極性，落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實(shí)全員質(zhì)量考核。（五）質(zhì)量管理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展， 重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素， 對醫(yī)療服務(wù)的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。（六）醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫(yī)療原則， 以保證病人的生命、 健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。（七）質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則， 讓病人以較低的費(fèi)用， 獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（八）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。二、醫(yī)療質(zhì)量評析制度（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、 評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)， 各級醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識知識水平、 技術(shù)水平是質(zhì)---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎懲，是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。（二）醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級評析制度， 即各級醫(yī)護(hù)人員由科主任、護(hù)士長評析，科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會評析。 個人每年評析一次， 記入個人技術(shù)檔案。 科室每月評析一次， 其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎金發(fā)放的系數(shù)。 每季度由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評析報告，向院長報告。（三）評析材料來源于三個方面： 日常檢查、統(tǒng)計指標(biāo)、專項考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測定等。統(tǒng)計指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專項考核有核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識、技術(shù)操作等。評析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。（四）麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、 CT MRI 室、功檢科，病理科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項要求，并按三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。（五）個人評析依據(jù)業(yè)務(wù)知識、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。（六）院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評析的一個重要方面， 凡查到的科室，以院長查房綜合評價的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。（七）評析的目的是為了提高。 質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系，因此， 評析報告應(yīng)及時反饋給有關(guān)方面并提出改進(jìn)措施。三、定期檢查與獎懲制度（一）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，

應(yīng)定期和不----------------------------

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------定期按質(zhì)控方案對醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度進(jìn)行全面質(zhì)量檢查一次， 重點(diǎn)是按各科《醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)評議表》進(jìn)行督查評分，總分為 100 分。每次得分低于 80分的科室，予罰款 200元，與當(dāng)月獎金掛鉤。對全年醫(yī)療質(zhì)量考評前三名的科室 (臨床、醫(yī)技各三名 )分別給予一定的獎勵。（三）病案管理委員會不定期抽查在院和門診病歷， 重點(diǎn)是《病歷質(zhì)量重點(diǎn)檢查內(nèi)容》 ，其結(jié)果及時反饋到科室，限期整改。對抽查病歷合格率 <90％的科室予罰款 150 元，與當(dāng)月獎金掛鉤。（四）病案質(zhì)量專項檢查每半年一次， 甲級病案達(dá) 100％的科室給予科室獎勵， 科主任100元，科室醫(yī)護(hù)人員每人 50元。病案質(zhì)評，考核成績直接與個人晉升晉級掛鉤。每年度選出1—4份示范病案供大家參閱，并獎勵病案書寫者每份 300元。（五）關(guān)于病案管理的其它獎懲措施見《關(guān)于加強(qiáng)病案管理有關(guān)規(guī)定》

。（六）單病種質(zhì)量控制和考核由分管副院長負(fù)責(zé)，

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、

醫(yī)務(wù)處和信息科的配合下，每季度督查一次，依據(jù)《單病種質(zhì)量控制方案》

，重點(diǎn)查診療規(guī)范、三級查房、疑難危重病例討論、危重病人和圍手術(shù)期病人管理、合理檢查、合理用藥，控制無效住院日7項內(nèi)容，7項中1項未落實(shí)，罰科室 50元。信息科每月列出上月各科室單病種質(zhì)控指標(biāo)反饋給相關(guān)科室。（七）質(zhì)控辦與防保科每月檢查一次全院傳染病漏報情況。發(fā)現(xiàn)未登記漏報、誤報的，給予及時糾正，對責(zé)任人進(jìn)行批評及經(jīng)濟(jì)處罰，每漏報一例，罰科室獎金100元。（八）醫(yī)療糾紛和事故的獎懲措施按醫(yī)院文件 《關(guān)于醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理的若干規(guī)定》有關(guān)條款執(zhí)行。（九）每次醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等檢查，由質(zhì)控辦統(tǒng)計分析各類檢查結(jié)果，---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------對質(zhì)量控制與改進(jìn)效果進(jìn)行評估，以 “醫(yī)療質(zhì)量檢查信息反饋卡” 的形式，通過質(zhì)控人員向科室反饋，針對存在的問題由科室整改， 同時質(zhì)控辦書寫《醫(yī)療質(zhì)量情況通報》 發(fā)至各科室，并將摘要刊登在宣傳欄上， 在院行政例會向院領(lǐng)導(dǎo)通報。 同時在科主任例會上向各科主任通報。四、首診負(fù)責(zé)制（一）首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。（二）首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細(xì)詢問病史， 進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)； 如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對病員繼續(xù)進(jìn)行處理。（三）首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班， 共同檢診病員， 并做好記錄后方能下班。（四）首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，不得超過 10分鐘，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。（五）經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治 ,如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。（六）凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，由指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 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診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。（四）經(jīng)治醫(yī)師受治療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度， 及時接管新進(jìn)病員， 按時完成住院日常病程錄，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、 見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)， 完成科室交給的教學(xué)、 科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------六、查房制度（一）查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一， 是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對待。（二）三級醫(yī)師查房：副高以上醫(yī)師查房每周≥ 2次，主治醫(yī)師查房每日≥ 1次，住院醫(yī)師查房每日至少 2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制所規(guī)定的職責(zé)相對應(yīng)。（三）三級醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項準(zhǔn)備工作； 查房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報告病情并提出需要解決的問題， 主持查房醫(yī)師應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見； 查房后下級醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載，主持查房醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。（四）科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護(hù)人員的工作匯報、 建議或意見以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問題。 由住院總（科秘書）和經(jīng)治醫(yī)師做好相應(yīng)記錄，科主任應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。（五）危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持， 對危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。 本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由床位醫(yī)師記錄，主持人。（六）教學(xué)查房：根據(jù)臨床教學(xué)計劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和 /或護(hù)理見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由教學(xué)秘書記錄。主持者對記錄內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，修正并簽字確認(rèn)。（七）院長查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長或者院長委托的副院長主持， 各職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長以及相關(guān)人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------由院辦公室和科室質(zhì)量控制管理員記錄。（八）為保證查房秩序和查房質(zhì)量， 查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視， 查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項， 手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)， 因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。七、查對制度（一）臨床查對制度1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2.執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對” ：配藥時查；配藥后查；發(fā)藥、注射前和注射后查；治療操作前查；治療操作中查、治療操作后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。3.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4.采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、 性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符， 標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。（二）輸血查對制度1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項核---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------對。3.輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、 受血者和供血者血樣， 復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進(jìn)行交叉配血。4.輸血科兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。5.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員到輸血科取血， 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6.血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容， 檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。八、術(shù)前討論和大手術(shù)上報審批制度（一）術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（二）凡Ⅱ類及以上手術(shù)、疑難、高危、特除手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論， Ⅱ類手術(shù)由主治職稱醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，Ⅲ類及以上手術(shù)由副主任職稱醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。（三）Ⅱ-Ⅲ類手術(shù)治療組討論，本治療組醫(yī)務(wù)人員參加，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特除手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，須報醫(yī)務(wù)處審批，術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。 特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人參加討論。討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報醫(yī)務(wù)處審批。（四）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。（五）討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室專備的《術(shù)前討論記錄本》中由主持人審簽，同時整理討論的結(jié)論性內(nèi)容簡要記錄于病程記錄中，由主治以上醫(yī)師審簽。九、疑難、危重病例討論制度（一）臨床病例討論是以解決臨床疑難危重病人的診斷， 治療問題或以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。（二）病例選擇：入院三天以上診斷不明者；診斷明確但臨床少見或在診治過程中有重要教學(xué)意義；危重病人緊急搶救后療效不佳者；有完整病理資料者可舉行病理討論會。（三）討論方式和討論范圍：---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------1.治療組討論：一般是入院三天診斷不明者， 由經(jīng)治醫(yī)師提出， 治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，包括治療組的其它實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師， 由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、 診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。2.全科病例討論：一般是入院一周診斷不明者，由治療組負(fù)責(zé)醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加，議論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各科檢查結(jié)果；主治以上醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，指出值得吸收的教訓(xùn)， 其他有關(guān)人員針對病例， 結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，提出診治意見；會議主持者，進(jìn)行總結(jié)。3.多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論，一般是入院兩周診斷不明或特殊需要，由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)處主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備， 有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加， 必要時應(yīng)提前將病歷摘要印發(fā)給有關(guān)醫(yī)師。（四）全科以上的臨床病例討論資料應(yīng)全部記入《疑難危重病例討論記錄本》中，各種臨床病例討論內(nèi)容按《病歷書寫規(guī)范》要求記入病程錄中。十、危重病人搶救工作制度（一）為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。（二）搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。 接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。（三）搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救， 應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加， 緊急情況可以口頭或者電話通知。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（四）各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診， 應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救， 同時將情況向上級醫(yī)師匯報， 上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。（五）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)， 執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的隱私權(quán)知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（六）因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。（七）搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并及時登記于科室專備的《危重病人搶救登記本》上。（八）對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。（九）遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。（十）各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。（十一）科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。十一、死亡病例討論制度---------------------------- 精品word文檔 值得下載 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取得初步意見后交院醫(yī)療事故鑒定委員會討論鑒定。（四）死亡病例討論詳細(xì)內(nèi)容記錄于科室的《死亡病例討論記錄本》上。結(jié)論性內(nèi)容簡要記錄于病程記錄中，主持人應(yīng)認(rèn)真審核、修改、簽字。十二、醫(yī)師值班、交接班制度（一）為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。（二）各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)處。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。（三） 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、 見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后， 由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)處審核， 獲得階段---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。（四）臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。（五）值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。（六）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前10分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各治療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。（七）值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定規(guī)范記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。十三、臨床用血管理制度（一）臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。（二）醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------臨床用血的計劃申報， 儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查， 并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。（三）臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、 可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性， 根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項目的檢驗(yàn)， 由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血， 報醫(yī)務(wù)處或者總值班同意、備案，并記入病歷。（四）臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次性用血、備血 1000ml 須科主任簽字，一次用血、備血量超過 2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主治以上醫(yī)師同意后可隨時向輸血科申請， 但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（五）術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血， 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。 親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表， 到血中心血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。 嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。（六）臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 輸血后，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》 ，于24小時內(nèi)反饋至輸血科。（七）臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。（八）成分輸血具有療效好、副作用小、 節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 85％。十四、醫(yī)療會診管理制度（一）院內(nèi)會診---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------1.院內(nèi)各科室在診療過程中， 根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定， 需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過治療組長或二線值班醫(yī)師同意， 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。2.應(yīng)邀科室接到會診單后， 應(yīng)派出主治醫(yī)師或治療組長及時完成會診工作。 緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在 24小時完成。緊急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3.邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作， 介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4.各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（二）邀請院外會診1.各科室在診療過程中， 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因， 需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時， 應(yīng)經(jīng)科主任同意， 經(jīng)治治療組應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況， 征得患者同意后，簽署會診知情同意單， 填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。 當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2.會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、 擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)處接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)處公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門， 并書面?zhèn)髡鏁\單。 接到對方確認(rèn)后， 通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3.有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2）我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3）會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（5）各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4.會診費(fèi)根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.邀請會診時原則上由科主任主持， 科主任外出或因工作原因無法主持時， 應(yīng)委托副主任或治療組長主持， 經(jīng)治治療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作， 涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作， 特殊情況由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6.會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)處和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案， 并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）應(yīng)邀外出會診1．醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)處會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診， 具體內(nèi)容見《蕪湖市第二人民醫(yī)院外出會診及轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作， 但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，違者按有關(guān)規(guī)定處罰。2.接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)處應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)務(wù)處決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》 ，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4.醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬， 不得收受或者索要患者及其家屬的錢物， 不得牟取其他不正當(dāng)利益。5.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、 設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的， 應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)處做好相應(yīng)準(zhǔn)備。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------6.醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議， 由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理,必要時我院協(xié)助處理。7.醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)處，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)處。8.班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。（四）會診管理1.我院會診管理由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。2.醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3.醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)處記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4.會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.醫(yī)師接受上級衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。十五、新技術(shù)準(zhǔn)入制度(一）為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。（二）本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：1.探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 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醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會批準(zhǔn)后實(shí)施；2.開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交申請資料， 醫(yī)務(wù)處審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后， 經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會同意， 醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實(shí)施；3.開展探索性新技術(shù)， 由科室向醫(yī)務(wù)處提交可行性報告， 經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實(shí)施。---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------（六）新技術(shù)臨床試用期間， 醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制， 組織專家進(jìn)行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立和完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。（七）新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)處組織專家進(jìn)行調(diào)查， 并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論， 以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。1.發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2.可能引起嚴(yán)重不良后果的；3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。（八）開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用， 經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。（九）所開展新技術(shù)，如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)空白， 申報科室應(yīng)會同醫(yī)院經(jīng)管辦， 向政府物價部門提交收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報告。十六、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》和安徽省衛(wèi)生廳《安徽省病歷書寫規(guī)范》（2004年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。2.病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用籃黑墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3.各項記錄必須有完整的日期時間，統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------記錄，時間按 12小時記。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫， 尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。5.藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫， 不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位， 血壓可以應(yīng)用 mmHg 或者kPa。7.凡過敏史明確時， 直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱， 如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)” ，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫“不詳” 。8.病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3 書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。首次病程記錄要求8小時內(nèi)完成，住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，要求24小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”，要求在48小時內(nèi)完成。入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。12.報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即治療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。 行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時， 按照行政職務(wù)記錄； 履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、 醫(yī)務(wù)處科長或副科長、總值班簽字。門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。17.實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間， 輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于 5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、 修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在 72小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。（二）病歷質(zhì)量控制1.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)《安徽省病歷書寫規(guī)范》 （修訂版）中的出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，對全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量控制辦公室。2.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查， 并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)處每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3.病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4.各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量控制辦公室， 質(zhì)控辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。5.質(zhì)量控制辦公室每季度組織對全院的門診病歷、 住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查， 并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。（三）病案管理制度病案管理組織1.醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。2.病案管理委員會的職責(zé)：1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交上級主管部門批準(zhǔn)實(shí)施；6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；---------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品word文檔 值得下載 值得擁有----------------------------------------------7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。病案管理病案室工作職責(zé)1）在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管