藥歷肺部感染

1、藥歷肺部感染藥歷肺部感染7/7藥歷肺部感染呼吸科藥歷建立日期：2015年07月27日建立人：姓名性別男出壽辰期1949年7月14日住院號(hào)住院時(shí)間：2015年07月27日出院時(shí)間2015年08月02日籍貫：四川民族：漢工作單位：退休聯(lián)系方式身高(cm)165cm體重(kg)46.5kg血壓mmHg130/80mmHg不良愛好（煙、酒、藥物否認(rèn)吸煙，飲藥酒40+年，約200g/天依賴）既往病史：20+年前診療為“胸膜炎”詳盡診療不詳。2+年患者不明原因出現(xiàn)反應(yīng)愚癡，動(dòng)作徐緩等癥狀，患者及家屬未予以重視及治療。1+年前，出現(xiàn)中止進(jìn)食嗆咳，患者未予以治療。否認(rèn)高血壓、冠芥蒂、糖尿病病史。否認(rèn)結(jié)核等傳生

2、病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。既往用藥史：頭孢米諾ivgtt詳盡用量不詳氨曲南ivgtt詳盡用量不詳家族史：無(wú)家族遺傳病史過(guò)敏史：無(wú)食品藥物過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及辦理史：無(wú)住院診療：1.發(fā)熱原因待查肺部感染？敗血癥？膽道感染？傷寒副傷寒？腹痛原因待查：膽囊炎？胰腺炎？肝膿腫？慢性胃炎？出院診療：肺部感染高血壓病老年退行性瓣膜病慢性胃炎低鉀血癥膽囊腺肌增生癥？膽囊腺瘤？慢性乙型肝炎肝囊腫臨床診療要點(diǎn)患者住院前4+天，因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38+C，伴頭痛、頭暈，乏力，偶咳嗽。輔助檢查：（2015-07-25宏實(shí)醫(yī)院胸片示：慢性支氣管炎伴感染，輕度肺氣腫；心電圖示：房性早搏ST-T段改變；腹部彩超示

3、：考慮淺表性胃炎；血老例示：WBC23.0*109/L,中性粒細(xì)胞比率86%，PLT:71*109/L。治療原則：呼吸內(nèi)科護(hù)理老例：一級(jí)護(hù)理。完滿輔助檢查（急查腎功電解質(zhì)、血老例、血糖、血淀粉酶測(cè)定，血培養(yǎng)，查生化全套、凝血、肥達(dá)、外婓氏試驗(yàn)，腹部彩超、心臟彩超、心電圖等檢查）。治療方面：予帕珠沙星抗感染等治療，依照相關(guān)檢查結(jié)果及病情變化調(diào)整診療方案。主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的頭孢哌酮舒巴坦抗感染帕珠沙星0.6givgttqd抗感染氨氯地平5mgpoqd降壓氯化鉀緩釋片）1gpobid補(bǔ)鉀藥物治療日志2015-07-271.首次病程記患者右上腹陣發(fā)性難過(guò)7+天，發(fā)熱4+天主

4、訴：住院7+天前，患者不明原因出現(xiàn)右上腹難過(guò)，呈陣發(fā)性，不伴發(fā)熱畏寒、心悸氣促，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣，無(wú)腹脹腹瀉、便秘，雙下肢不腫，患者未予以重視及治療。住院前4+天，患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38+C，伴頭痛、頭暈，乏力，偶咳嗽，無(wú)明顯咳痰，患者余當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片示：慢性支氣管炎伴感染，輕度肺氣腫；心電圖示：房性早搏、ST-T段改變；腹部彩超示：考慮淺表性胃炎；血老例示：WBC23.0*109/L,中性粒細(xì)胞比率86%，PLT:71*109/L,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療為“急性支氣管炎肺部感染慢性胃炎急性尿道炎乙型肝炎房性早搏心肌缺血”并給與“頭孢米諾氨曲南”輸液治療，輸液后發(fā)熱、頭痛癥狀緩解不明

5、顯?；颊邽檫M(jìn)一步診治今日轉(zhuǎn)入我院就診，門診以“肺部感染慢性胃炎冠芥蒂”收入我科。住院檢查：T36.8，P84次/分，R21次/分，BP130/80mmHg。既往腹部彩超示：考慮淺表性胃炎既往心電圖：房性早搏ST-T段改變，心肌缺血。住院查體：神志清楚，反應(yīng)稍愚癡，精神欠佳，扶入病房，外耳道無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛，聽力下降；，咽無(wú)明顯充血，頸前正中見素來(lái)徑3cm大小質(zhì)硬無(wú)痛性結(jié)。雙側(cè)呼吸動(dòng)度正常，雙肺呼吸音減低，叩診呈清音，雙肺未聞明顯及干濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不擴(kuò)大，心音可，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上腹及左上腹輕壓痛，全腹未波及包塊，肝區(qū)叩痛，肌張力I

6、V級(jí)，雙下肢不腫。2.住院治療：種類醫(yī)囑內(nèi)容用法用量作用護(hù)理內(nèi)科護(hù)理老例一級(jí)護(hù)理飲食一般飲食辦理吸氧藥療帕珠沙星0.6givgttqd抗感染氨氯地平5mgpoqd控制血壓3.用藥解析：抗感染治療：患者，老年男性，起病急，病程短，患者血象高，患者又發(fā)熱、稍咳嗽、咳痰癥狀不明顯，胸片示：慢性支氣管炎伴感染，輕度肺氣腫。依照患者以上臨床表現(xiàn)可以初步考慮肺部感染的診療?；颊咦≡涸\療為肺部感染,患者病原學(xué)檢查未出前，應(yīng)盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊哂酗嬀剖?0年，年齡較大，且已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射抗菌藥物治療，該類患者易感的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌

7、、銅綠假單胞菌,混雜感染（包括厭氧菌）等。因此在住院后行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，抗生素的抗菌譜應(yīng)盡量覆蓋可能感染的細(xì)菌。依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的診治指南介紹，患者可以采納的抗菌藥物包括：1.第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；2.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶控制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；3.呼吸喹諾酮類。鑒于患者住院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注“頭孢米諾、氨曲南”療效不好，住院醫(yī)師選擇了氟喹諾酮類“帕珠沙星”作為抗感染初治藥物，給藥方案為600mg,QD,ivgtt，該給藥方案吻合喹諾酮類藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，能獲取最正確的抗菌收效。降壓治療：患者為老年男性，血壓為140/90mmHg，鑒于患者有房性早搏心

8、肌缺血的心血管危險(xiǎn)峻素，應(yīng)提前進(jìn)行降壓治療。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：主動(dòng)與患者交流，建立優(yōu)異的醫(yī)患關(guān)系；監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽、發(fā)熱等癥狀有無(wú)改進(jìn)，特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、肺部呼吸音等體征；急查腎功電解質(zhì)、血老例、血糖、血淀粉酶測(cè)定，血培養(yǎng)，查生化全套、凝血、肥達(dá)、外婓氏試驗(yàn)，腹部彩超、心臟彩超、心電圖等檢查及時(shí)評(píng)估抗菌藥物的療效和不良反應(yīng)，如觀察抗菌藥物應(yīng)用3天后，感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)無(wú)改進(jìn)或改進(jìn)不明顯，患者使用藥物后有無(wú)過(guò)敏、惡心嘔吐、頭痛、四肢麻木等不良反應(yīng)；以便作出相應(yīng)的調(diào)整。降壓治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)患者血壓，以評(píng)估降壓藥療效。同時(shí)注意咨詢患者可

9、否有頭痛、裸部水腫等表現(xiàn)，以監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。2015-07-281.病程記錄：患者精神志清楚，反應(yīng)稍愚癡，精神欠佳，體溫正常，雙肺未聞明顯及干濕啰音及胸膜摩擦音2.檢查回報(bào)：電解質(zhì)：鉀:3.33mmol/L;鈉:132.8mmol/L;血老例：白細(xì)胞計(jì)數(shù):10.87;中性細(xì)胞比率:80.40%;淋巴細(xì)胞比率:8.00%;單核細(xì)胞比率:11.00%超敏C反應(yīng)蛋白:99.06mg/L。3.用藥情況：加用：頭孢哌酮舒巴坦3gbidivgtt；氯化鉀緩釋片1gpobid；其余治療同前。藥師解析：患者血鉀:3.33mmol/L，應(yīng)恩賜氯化鉀緩釋片補(bǔ)充治療；患者血象高，治療上加用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗感染

10、治療。藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：頭孢哌酮舒巴坦會(huì)引起皮膚過(guò)敏，腹瀉，藥物熱?？赡嫘灾行粤＜?xì)胞減少，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積降低，血小板減少和凝血酶原降低及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或血膽紅素一過(guò)性高升等不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，并叮囑患者用藥時(shí)期禁酒也許禁服含酒精的食品。2015-07-291.病程記錄：患者精神志清楚，反應(yīng)稍愚癡，精神欠佳，體溫正常，雙肺未聞明顯及干濕啰音及胸膜摩擦音2.檢查回報(bào)：生化全套(血清)：總膽紅素:40.2umol/L;直接膽紅素:22.2umol/L;有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)檢測(cè)(血清)：乙肝表面抗原:陽(yáng)性(+);血漿D二聚體定量:988ng/mL3.用藥情況：治療同前。201

11、5-08-011.病程記錄：患者自訴右上腹陣發(fā)性難過(guò)緩解，體溫正常。查體T36.5P80次/分R21次/分BP140/80mmHg。2.檢查回報(bào)：乙肝兩對(duì)半乙肝表面抗原定量:224.023ng/mL;乙肝e抗體定量:3.975PEIU/ml;乙肝核心抗體定量:2.025PEIU/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):5.19109/L;中性細(xì)胞比率:46.30%;單核細(xì)胞比率:11.90%;嗜酸性粒細(xì)胞比率:5.20%;血紅蛋白:130.00g/L;超敏C反應(yīng)蛋白:33mg/L;電解質(zhì)五項(xiàng)：鉀:2.87mmol/L;二氧化碳:30.4mmol/L;肝功八項(xiàng)：總膽紅素:14.7umol/L;直接膽紅素:9.

12、7umol/L;間接膽紅素:5umol/L;總膽汁酸:15.7umol/L;總蛋白:60.4g/L;白蛋白:34.0g/L;球蛋白:26.4g/L;前白蛋白:80mg/L;鉀:2.87mmol/L;二氧化碳:30.4mmol/L;腹部彩超提示：膽囊壁回聲改變，腺肌癥待排；膽囊壁稍強(qiáng)回聲，考慮膽囊腺瘤可能；肝囊腫。3.用藥情況：加用：加用還原型谷光甘肽片保肝，余治療同前，觀察病情變化，及時(shí)辦理。藥師解析：鑒于患者有膽囊腺瘤可能；肝囊腫。建議出院后，連續(xù)于肝膽科就診。2015-08-021.病程記錄：患者自訴右上腹陣發(fā)性難過(guò)不明顯，T36.4P84次/分R22次/分BP140/80mmHg。雙側(cè)呼

13、吸動(dòng)度正常，雙肺呼吸音減低，雙肺未聞明顯及干濕啰音及胸膜摩擦音，目前患者病情牢固，安排出院2.檢查回報(bào)：血培養(yǎng)及判斷(需氧)：血培養(yǎng)需氧判斷藥敏:未見異常。血培養(yǎng)及判斷(厭氧)：血培養(yǎng)厭氧判斷藥敏:未見異常。一般細(xì)菌培養(yǎng)判斷及藥敏(痰液)：細(xì)菌培養(yǎng)判斷:鏈球菌奈瑟氏菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng);培養(yǎng)判斷結(jié)果:培養(yǎng)出+酵母樣真菌。3.用藥情況：同前出院教育：鑒于患者有膽囊腺瘤可能；肝囊腫。建議出院后，連續(xù)于肝膽科就診。藥物治療總結(jié)患者住院時(shí)期藥物治療經(jīng)過(guò)歸納：患者住院前4+天，患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38+C，伴頭痛、頭暈，乏力，偶咳嗽，無(wú)明顯咳痰，患者余當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片示：慢性支氣管炎伴感染，輕度肺氣腫；心

14、電圖示：房性早搏、ST-T段改變；腹部彩超示：考慮淺表性胃炎；血老例示：WBC23.0*109/L,中性粒細(xì)胞比率86%，PLT:71*109/L,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療為“急性支氣管炎肺部感染慢性胃炎急性尿道炎乙型肝炎房性早搏心肌缺血”并給與“頭孢米諾氨曲南”輸液治療，輸液后發(fā)熱、頭痛癥狀緩解不明顯?；颊邽檫M(jìn)一步診治今日轉(zhuǎn)入我院就診，臨床診療為：肺部感染、高血壓病、低鉀血癥、慢性乙型肝炎。經(jīng)過(guò)抗炎，降壓、補(bǔ)鉀治療，保肝對(duì)癥治療，患者的精神狀態(tài)優(yōu)異，無(wú)不適感覺。臨床用藥合理性解析與談?wù)摚?.抗炎治療0.9%NaCl100ml+頭孢哌酮舒巴坦3.0bidivgtt（）2.降壓治療氨氯地平5mgqdpo3.補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片1gbidpo（4.保肝還原性谷胱甘肽0.4g以上臨床用藥，選藥合理，用藥（給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥路子）宜合理。臨床藥學(xué)服務(wù)要點(diǎn)：1.對(duì)患者及家屬進(jìn)行合適的用藥教育，見告