小兒腹痛的常見病因與診斷課件

1、小兒腹痛常見病因及診斷華山醫(yī)院寶山分院兒科倪世宏 腹痛是小兒常見的癥狀,它不僅是兒科消化道疾病的重要信號,也是許多腹部以外疾病的一種表現(xiàn)。腹內(nèi)外疾患及全身性疾病引起的腹痛各具臨床特點(diǎn),通過詳細(xì)詢問病史及細(xì)致反復(fù)的體檢可逐一區(qū)分。概 述一腹部疾病 腹痛多為腹部諸多臟器疾病的共同表現(xiàn), 腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的 2/33/4。 以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/52/5。一腹部疾病 根據(jù)腹痛部位判斷病因 中上腹: 胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃黏膜脫垂癥;右上腹: 病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海綿血管瘤破裂、膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉(zhuǎn)和膈下膿腫;左上腹

2、:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn); 一腹部疾病 根據(jù)腹痛部位判斷病因 右下腹:急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、阿米巴痢疾、闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或腹疝;左下腹: 細(xì)菌性痢疾、便秘、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝; 臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠(yuǎn)端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎; 一腹部疾病 按腹痛性質(zhì)判斷病因 絞痛多呈陣發(fā)性,為管狀器官(腸管、膽管、輸尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致,如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結(jié)石; 鈍痛多為

3、持續(xù)性,為實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致; 一腹部疾病 按腹痛性質(zhì)判斷病因 放射痛為內(nèi)臟疼痛通過植物神經(jīng)沿著相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位,如肝膽病的疼痛可放射到右肩、大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛等。 一腹部疾病 根據(jù)伴隨癥狀 伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多考慮胃腸道病變; 伴黃疸多系肝膽病變; 伴膀胱刺激癥狀或血尿多考慮泌尿道病變。腹痛與發(fā)熱的一般關(guān)系: 先發(fā)熱、后腹痛為內(nèi)科性疾病; 先腹痛、后發(fā)熱多為外科性疾病。急性腹痛伴休克,見于急性內(nèi)出血、胃腸穿孔、急性壞死性出血性腸炎、胰腺炎、急性腸梗阻性化膿性膽管炎、腸或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。 二腹部以外疾病 腹部以外疾病也可表現(xiàn)為腹痛,甚

4、至可能是首發(fā)癥狀。包括呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、變態(tài)反應(yīng)性疾病(過敏性紫癜、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、以腹痛為表現(xiàn)的癲癇樣發(fā)作)、代謝性疾病(低血糖癥、尿毒癥、卟啉病)、傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎),以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒、腫瘤等。上述疾病可以表現(xiàn)為急性腹痛或再發(fā)性腹痛。 二腹部以外疾病 再發(fā)性腹痛 每月均有發(fā)生, 至少連續(xù)3個(gè)月以上。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可影響小兒正常的活動,而在發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常。在2歲以下的兒童中, 再發(fā)性腹痛常有器質(zhì)性疾病; 學(xué)齡前期和學(xué)齡期則僅有10%的病例有器質(zhì)性疾

5、病。 二腹部以外疾病腫瘤引起的腹痛較常見 神經(jīng)母細(xì)胞瘤:源于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞的腫瘤, 好發(fā)于5歲以下的小兒。原發(fā)于腹腔時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、腹脹、嘔吐,早期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移是該病的特點(diǎn)(表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、突眼、肝脾腫大等),尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定及腹部B超、CT、腫塊活檢有助于診斷。腎母細(xì)胞瘤:嬰幼兒最常見的實(shí)質(zhì)瘤之一,腹部腫塊和血尿是其明顯癥狀, 腹痛常不明顯, 腹部B超、CT是必要的檢查。 二腹部以外疾病鉛中毒 有關(guān)兒童鉛中毒的報(bào)告越來越多。鉛中毒有急性與慢性之分, 但無論急性、慢性,陣發(fā)性腹絞痛均為其特征,其發(fā)作突然、多在臍周部,常伴有腹脹、便秘及食欲不振等。查體時(shí)腹部

6、體征不明顯,無固定壓痛點(diǎn),腸鳴音多減弱。此外,齒齦邊緣可見鉛線,為鉛中毒特征性體征。周圍血中可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。三外科性腹痛常見疾病: 機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性哭鬧和腹痛, 同時(shí)伴有嘔吐食物或膽汁, 并停止排便排氣。腹部正側(cè)位攝片可明確診斷。 肝膽疾病: 陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時(shí)可捫及包塊。進(jìn)行性肝功能檢查、B超和核磁共振、胰膽管造影檢查能幫助診斷。 胰腺炎:小兒較成人少見,多為輕癥,中上腹疼痛并常伴后背和左肋部的放射疼痛, 伴惡心和嘔吐, 壓痛,血清和尿淀粉酶增高。超聲和CT有助于診斷,特別是CT掃描對胰腺有較高的

7、特異性和敏感性。 三外科性腹痛常見疾病: 泌尿系統(tǒng)疾病:泌尿系感染、結(jié)石均可引起腹痛, 尿常規(guī)改變有助于診斷。有時(shí)炎癥腫脹的闌尾可刺激膀胱使尿液中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞, 易誤診為尿路感染。陰囊急診: 如睪丸及附件扭轉(zhuǎn), 有時(shí)也會腹痛,必須查腹股溝和陰囊,如發(fā)現(xiàn)陰囊紅腫、壓痛,應(yīng)考慮睪丸及附件扭轉(zhuǎn)和睪丸炎的可能。腫瘤:卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或腫瘤引起的腸梗阻, 腹部可捫及腫塊, 可通過超聲或CT檢查幫助診斷。四心理因素 非特異性腹痛 是一種常見的兒童心身疾病, 患病率在5%10%, 呈發(fā)作性, 持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)而自行緩解; 疼痛并不劇烈,可伴有惡心、嘔吐等癥狀; 疼痛部位不定 ,以上腹部或者臍周為多見;

8、臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查往往沒有陽性發(fā)現(xiàn)。原因不明,可能與情緒因素、家庭成員的過度焦慮等有關(guān)。四心理因素學(xué)校恐怖癥 特點(diǎn)往往表現(xiàn)為在上學(xué)或即將要上學(xué)的時(shí)候, 出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹部不適,嚴(yán)重者類似急腹癥,伴有惡心、嘔吐等癥狀,多數(shù)患兒還會出現(xiàn)緊張、焦慮等其他情緒癥狀。兒童抑郁癥 有的抑郁癥除情緒癥狀外, 可主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的軀體不適和植物神經(jīng)癥狀,頭痛、腹痛、腹部不適、頭暈、胸悶、無力、無欲望等,抑郁癥狀往往被軀體癥狀所掩蓋,所以又稱隱匿性抑郁癥。四心理因素進(jìn)食障礙 是兒童期常見的心理障礙, 其中神經(jīng)性貪食和異食癥可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)腹痛不適癥狀。兒童癔癥 癔癥性腹痛往往在不良因素誘發(fā)下出現(xiàn), 發(fā)病突然、

9、癥狀嚴(yán)重,可以伴有或不伴有嘔吐,難以自控。消除不良因素后癥狀突然消失,恢復(fù)迅速。腹痛發(fā)作時(shí)可以伴有痙攣發(fā)作以及與解剖不相符合的癱瘓、失明、失聰、意識改變等。兒童精神分裂癥 表現(xiàn)的腹痛癥狀往往與其精神癥狀如幻覺、妄想有關(guān)。五診斷腹痛的注意事項(xiàng)嚴(yán)密觀察, 及時(shí)隨訪可修正個(gè)別病例因就診時(shí)間差異、內(nèi)臟解剖位置異常如異位闌尾、內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)、腹痛程度判斷困難以及藥物鎮(zhèn)靜止痛藥、激素、抗生素對癥狀的影響而導(dǎo)致的診斷偏差。 內(nèi)科性疾病在不同時(shí)期可向外科性疾病轉(zhuǎn)化,如過敏性紫癜可致嚴(yán)重腹痛,早期系黏膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致,不需手術(shù),但晚期病例若并發(fā)腸套疊、腸穿孔則需手術(shù)治療。 五診斷腹痛的注意事項(xiàng) 小兒排便紊

10、亂(包括嬰兒排便困難 、功能性便秘 、功能性糞滯留)、功能性消化不良、非特異性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛及吞氣癥等均可致腹痛。 近年對以腹痛為主要表現(xiàn)的上消化道疾病與幽門螺桿菌( HP) 感染的關(guān)系給予重視, 有研究表明幽門螺桿菌感染為小兒腹痛的重要原因之一。六五種視角看小兒腹痛1、從年齡看腹痛2、從疼痛特點(diǎn)看腹痛3、從大便性狀看腹痛4、從腹部體征看腹痛5、從伴隨癥狀看腹痛2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣； 持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹

11、膜臟層受到刺激所致。 隱痛多見于消化性潰瘍。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛急性腹痛不能耐受伴有其他癥狀如嘔吐，便血，面色蒼白，意識改變，可能是急腹癥如腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、過敏性紫癜、胃腸的扭轉(zhuǎn)、胰腺炎等。這時(shí)候就不要輕易使用鎮(zhèn)痛藥，不但掩蓋病情，而且加重病情使之惡化。也不要熱敷和揉腹部了，應(yīng)當(dāng)立即禁食禁水而迅速去醫(yī)院接受治療。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛多呈隱痛能忍受，可伴隨植物神經(jīng)癥狀如面色蒼白，心率加快等，多見于再發(fā)性腹痛、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、鉛中毒、鐮狀細(xì)胞性貧血、腹型偏頭痛、腹型癲癇、腸激惹綜合征、功能性消化不良等；對于功能性病變?nèi)缒c激惹綜合征、功能性消化不良，這樣的兒

12、童應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成按時(shí)排便和規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛再發(fā)性腹痛疼痛是痙攣性或絞痛性的，多在臍周，也可在腹部其它部位；可每日、每周、每月發(fā)作，或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作不超過1-3小時(shí)，可自行緩解；發(fā)作以晨起、下午34點(diǎn)時(shí)比較多見，常于空腹或進(jìn)餐時(shí)突然加重。再發(fā)性腹痛 90%是功能性的，與生長過快導(dǎo)致的鈣缺乏、植物神經(jīng)失調(diào)，內(nèi)臟感覺高度敏感，胃腸動力功能失調(diào)，心理因素如突然受打擊、焦慮、憂郁癥、學(xué)?？植腊Y等有關(guān)。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰

13、瘍、腸炎及病毒性肝炎等。但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。所以對那些原來有慢性腹痛的孩子，如果腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛的話，應(yīng)注意急腹癥的可能。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加?。痪植繅和疵黠@；有腹肌緊張；腸鳴音異常；腹部功能性病變的疼痛特點(diǎn)為：發(fā)作性鈍痛，反復(fù)發(fā)作；局部壓痛不明顯；腹部柔軟；腸鳴音無改變。2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛過敏性腹痛如果腹痛是在食用牛奶、蛋類、魚蝦等食物后發(fā)生，一般為過敏性腹痛，只要停止給小兒食用這類食物，腹痛就會好轉(zhuǎn)。避免暴飲暴食，或者過

14、食冷飲，也可減少小兒腹痛。 腹型癲癇引起的腹痛，會突然發(fā)作，突然自愈。腹痛消失后，小兒精神及體力上均無異常。這種類型的腹痛，需要到醫(yī)院做腦電圖才能確診。3.從大便性狀看腹痛小兒的腹痛一定要觀察孩子的大便情況，有無大便，沒大便幾天了和孩子的進(jìn)食情況。 1.幾天無大便伴腹脹者，可能是腸梗阻。 2.便膿血尤其在夏秋季節(jié)當(dāng)注意是痢疾、出血性大腸桿菌性腸炎等。3.從大便性狀看腹痛3.大便呈蛋花湯樣或者水樣便，伴嘔吐，尤其秋冬季節(jié)，多是輪狀病毒性腸炎。這種疾病多見于幼兒可能發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，注意給孩子多喝水。 4.如果有便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)注意不完全性巨結(jié)腸癥和腸激惹綜合征，這種便秘

15、可以用開塞露以通便。此外多吃富含纖維素的食物，少喝碳酸飲料。4.從腹部體征看腹痛 怎樣檢查孩子腹部的體征,一般的方法是：讓孩子仰面躺在床上，下肢彎起來，一邊與孩子交談，一邊用溫暖的手指平貼在孩子的腹壁上，手指輕彎曲感覺孩子腹壁肌肉的緊張度。如果柔軟無抵觸感，則一般病變較輕或者是功能性病變；如果腹壁硬或者孩子不讓撫摩腹部或者全腹疼痛，則大多是器質(zhì)性病變。4.從腹部體征看腹痛 特別提醒 如果孩子腹痛是器質(zhì)性病變，此時(shí)如果按揉兒童肚子，或做局部熱敷，就可能促進(jìn)炎癥化膿處破潰穿孔，形成彌漫性腹膜炎。按揉腹部，只會刺激蟲體，甚至引起膽道蛔蟲癥；蛔蟲還可能穿破幼兒嬌嫩的腸壁，引起彌漫性腹膜炎；而盲目按揉，

16、可能造成套入部位加深，加重病情。5.從伴隨癥狀看腹痛1.應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。先發(fā)熱，后腹痛多為內(nèi)科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；反之先腹痛，后發(fā)熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等。 2.伴隨惡心嘔吐的多是消化道的病變；伴隨咳嗽、發(fā)熱的要注意腹外器官的病變而導(dǎo)致的腹痛，如下葉肺炎所引起的牽涉痛。5.從伴隨癥狀看腹痛3.注意皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和黃疸，有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。4.陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，常提示腸梗阻。 5.急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎等。5.從伴隨癥狀看腹痛6.腹痛劇烈不敢翻動體位且拒按者，常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。 7.還要注意孩子的心理問題，心理疾病如憂郁癥、幼兒園恐懼癥等也會產(chǎn)生腹痛。七.輔助檢查根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體檢結(jié)果，有針對性地選擇下列檢查。1實(shí)驗(yàn)室檢查血液和大小便常規(guī)檢查，有時(shí)可提供有診斷價(jià)值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)