成批傷病員急診醫(yī)療救援原則課件

1、 成批傷病員急診醫(yī)療救援原則 哈醫(yī)大一院 楊麗華當(dāng)各種意外傷害事故、災(zāi)難發(fā)生時，一般總是伴隨著批量傷員的發(fā)生，如地震、火災(zāi)、洪水、戰(zhàn)爭、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。從美國世貿(mào)大廈爆炸到墨西哥地震，從我國1998年長江洪水到科索沃戰(zhàn)爭，以及平時的高速公路撞車、飛機失事和火災(zāi)等，批量傷員的救治對醫(yī)務(wù)部門都造成了一定的壓力 批量傷病員-來源其中涉及到救治傷員的通訊、運送、救治、醫(yī)院的安排等。醫(yī)務(wù)部門的任務(wù)是分類、評估、處理和轉(zhuǎn)運。迅速有效的院前急救和院內(nèi)救治甚為重要，大量救治工作必須前伸到災(zāi)區(qū)或事故現(xiàn)場，重點包括傷檢分類、實施救命性醫(yī)療措施、通訊聯(lián)絡(luò)和高效的轉(zhuǎn)運工具 批量傷病員-醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)

2、第一高峰是傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，多由于腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其他大血管撕裂傷所致，這類病人只有極少數(shù)可能被救活。第二高峰是傷后數(shù)分鐘至一小時之間，多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或臟器破裂，股骨或骨盆骨折等，引起大量失血所致，這是搶救成活的關(guān)鍵時刻，亦稱為創(chuàng)傷搶救的“黃金一小時”。第三高峰發(fā)生在傷后數(shù)日或數(shù)周之內(nèi)，多由于嚴(yán)重感染器官衰竭所致。 批量傷病員-創(chuàng)傷死亡三個高峰與此三個高峰相對應(yīng)，產(chǎn)生三個重要環(huán)節(jié)：院前救治醫(yī)院急診科治療加強病房的監(jiān)護治療 三個高峰期采取的急救措施醫(yī)療現(xiàn)場指揮應(yīng)做以下工作，采取有效的指揮方式：向指揮中心做簡要的報告；確定適當(dāng)?shù)木仍?wù)；決定后續(xù)醫(yī)療救援的類型及數(shù)量；確保當(dāng)

3、地醫(yī)院和上級醫(yī)療部門了解情況；控制救治的現(xiàn)場；作為與其他救援組溝通的渠道。 院前救治 現(xiàn)場分類人員的任務(wù)是：保證合理的應(yīng)用分類系統(tǒng)和方案對病人進行評估保證分類標(biāo)志明顯地標(biāo)識出每一傷者及時向現(xiàn)場指揮提供進展情況 院前救治 現(xiàn)場后送主管人員的任務(wù)是：確保有組織地后送病人確定分配病人、救治醫(yī)院以防止某醫(yī)院超負荷向接受醫(yī)院通報病人的數(shù)量及傷情及時向現(xiàn)場指揮提供進展情況 院前救治 傷員分類是根據(jù)傷員收容、醫(yī)療和后送的需要與可能，將傷員區(qū)分為不同處置的若干類型，是救治大批傷員必須的工作程序，也是做好傷員收容、救治和后送工作的前提。 院前救治-傷員分類 進行有效的后送和救治。使有限的資源投入到最需要救治的傷

4、員身上。較好地解決輕重傷員之間、個體傷員與群體傷員之間、對周圍有危害的傷員（傳染、沾染、染毒傷病員）與普通傷員之間的救治矛盾，把握好救治的輕重緩急，后送的先后次序、目的救治機構(gòu)、體位和適應(yīng)證。 院前救治-傷員分類意義和目的 在發(fā)生批量病人時，病人的分類范圍與平時完全不同，重病人不再是無條件地比輕病人優(yōu)先處理，這完全取決于充分發(fā)揮現(xiàn)有的人力物力，搶救盡可能多的病人這一原則。分類醫(yī)生不僅要識別傷情的輕、重程度，而且還要能判斷損傷的種類和病人生存的機會。 院前救治-傷員分類要求 醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn)分為危害標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)和后送標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療分類的首要任務(wù)就是將危害環(huán)境和他人的病人與其他病人分開。第二個任務(wù)就是分

5、別將輕、中、重病人分開。第三個傷務(wù)就是判定病人耐受能力和后送的緊急性。 院前救治-醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)生通過望、觸、叩、聽等簡單方法獲得決定傷員緊急情況的相關(guān)資料，一些簡單的輔助檢查有時要作為補充手段。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類步驟 第一步是判斷病人生命支持功能、全身情況、衰竭程度、年齡及營養(yǎng)情況等。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類是迅速的，通常決定兩大問題：1、決定給予治療的緊急程度，也就是決定治療是否應(yīng)立即開始，還是應(yīng)延期進行治療。2、要判斷救治的希望，如果救活希望很小，那么在這個病人身上就不該花過多的時間和精力。每個病人的評估和分類所花的時間一般應(yīng)少于15秒鐘。 院前救治-醫(yī)療

6、分類步驟及方法 分類的醫(yī)生大致檢查一下每個病人的全身情況及受傷情況，然后算出簡便創(chuàng)傷評分法的得分，并將病人后送治療。創(chuàng)傷評分是根據(jù)粗略估計得出的，而不是通過測量。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 例如血壓:如果橈動脈有搏動，則估計收縮壓大于75mmHg;如果僅有頸動脈搏動，則收縮壓估計為6075mmHg之間；如果頸、橈動脈都摸不到搏動，則收縮壓估計小于60mmHg；估計換氣程度，或有無呼吸道阻塞的可能。還要評估病人能否自主睜眼，有無語言反應(yīng)和肢體動作反應(yīng)。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類是一個決定病人接受治療和后送順序的系統(tǒng)。1）一級優(yōu)先用紅色標(biāo)志：傷員需要立即復(fù)蘇和（或）手術(shù)。治療絕不能耽

7、擱。包括氣道問題或呼吸窘迫，可能的心臟損傷，不能控制的出血、神智改變或中樞神經(jīng)的損傷。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 3）三級優(yōu)先用綠色標(biāo)志；病情穩(wěn)定或輕傷，死亡率很小。通常指可以行走的外傷者。包括單純骨折、撕裂傷、小面積燒傷、扭傷等。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 4）四級優(yōu)先用黑色標(biāo)志：瀕死和難以救治的病人。這些病人需要過多的人力和物力。一般認(rèn)為大多數(shù)的心搏驟停在批量傷員的救治中屬于四級優(yōu)先。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 總的印象：大概年齡，周圍的反應(yīng)、焦躁和痛苦程度，皮膚顏色，是否有主要的損傷或出血意識狀況呼吸道及呼吸情況循環(huán)情況 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 一般來說，心肺復(fù)蘇術(shù)（C

8、PR）在批量傷員發(fā)生時不宜開展，因為花費的人力太多，在這種情況下，心搏驟停大多是由于大量出血、心肌局部缺血，或伴有心肌破裂心臟壓塞引起的，因而CPR治療是無效的。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 除非有大量醫(yī)生或護理人員在場，否則不能因為要做氣管切開等手術(shù)而中斷分類工作。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類方法：1）所有能走到分類區(qū)的病人分類為輕微傷。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 2）其他傷員：首先判斷通氣如何：若無，則先通暢呼吸道，仍無呼吸時則分類為瀕死組（四級優(yōu)先）。通暢呼吸道后若有呼吸、則分類為緊急救治組（一級優(yōu)先）: 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 若有呼吸，呼吸頻率30次/分，則分類為

9、緊急救治組（一級優(yōu)先）若呼吸頻率30次/分，則看末稍循環(huán)灌注情況毛細血管灌注2秒或有橈動脈搏動，則看病人的意識狀況若不能完成簡單頻率的指令，則分類為緊急救治組若能服從簡單的指令則分類為可延遲救治組 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 現(xiàn)場救治 分類的同時，現(xiàn)場救治人員對傷員進行基本生命支持，必要時進行高級生命支持。 (1)基本生命支持 1）創(chuàng)傷基本生命支持吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式輔助氣道開放注意脊髓的損傷斷肢：用消毒的干敷料包裹，放入干燥容器或袋中扎緊。腹腔脫出臟器用浸濕布覆蓋，不要將其放回腹腔。 連枷胸時用加壓固定受傷區(qū)域。出血控制：直接加壓，肢體可用止血帶。穿入身體的異物：只有在其影響心肺復(fù)蘇或

10、穿入的異物影響氣道的情況下才可去除。胸部開放傷：用凡士林紗布覆蓋傷口并加包扎。如發(fā)生張力性氣胸，去除包扎，讓空氣排出，重新包扎。骨科創(chuàng)傷如果需要，吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式如果需要給予輔助氣道開放。夾板固定眼外傷 酸或堿外傷，用水或鹽水沖洗掉所有的化學(xué)物質(zhì)，去除角膜鏡。外傷：用敷料松松包扎雙眼，避免眼球受壓。穿入的異物不要去除，雙眼包扎。頭部外傷 吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式予以輔助氣道開放。休克存在則按休克搶救方案救治。頭皮出血可致命，應(yīng)加壓包扎。進一步評估。燒傷 使病人脫離燒傷現(xiàn)場，脫去燃燒或有煙的衣服。吸氧并調(diào)節(jié)方式與流量。保持呼吸道通暢，吸入燒傷是非常重要的腐蝕性和化學(xué)燒傷。迅速離開現(xiàn)場，應(yīng)

11、用防護手套和服裝，脫去病人所有衣服。用大量清水沖洗，不要擦洗。無菌敷料覆蓋燒傷區(qū)域，及時后送。注意合并其他類型的損傷，若合并休克，則給予治療。燒傷創(chuàng)面不要應(yīng)用冰和霜劑。封閉空間可伴有煙霧吸入或CO中毒。高級生命支持 高級生命支持如果需要，進一步輔助氣道開放，氣管插管, 越早后送越好。建立大口徑靜脈通道，開放第二條靜脈通道。張力性氣胸在鎖骨中線第二、三肋間用14號針頭減壓骨科外傷 參見上述救治依具體情況可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑病人的轉(zhuǎn)送 后送分類是將病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分組，以便繼續(xù)后送治療。后送分類必須決定：到哪里去按什么順序，即是第一批后送還是第二批后送；用什么運輸工具后送病人采取什么體位后送要求 在及時

12、施行醫(yī)療救護過程中，將病人后送到各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)為提高醫(yī)療救護質(zhì)量，應(yīng)盡可能減少醫(yī)療轉(zhuǎn)送的過程將病人迅速后送到進行確定性治療的醫(yī)療機構(gòu)后送要求類別包括 用擔(dān)架、應(yīng)急器材或救護車在現(xiàn)場搶救病人。衛(wèi)生運輸工具：如救護車、救護用飛機、直升飛機、列車、醫(yī)療船等后送病人，尤其是危重病人。不得已時征用普通的運輸工具轉(zhuǎn)送病人，尤其是輕病人。后送過程中，仍應(yīng)積極的觀察及救治病人，并及時通知目的醫(yī)院病人的狀況等。當(dāng)病人數(shù)量劇增，急診醫(yī)護力量仍不能滿足要求時，即應(yīng)采取批量病人分類法。批量病人的涌現(xiàn)都是突然的，而且，輕病人總是最先到達，所以只有組織嚴(yán)密，才能有條不紊地完成有目的的分類工作。成批傷員的院內(nèi)急救 要防止病

13、人擅自進入搶救區(qū)，必須讓他們集中在周圍較寬闊的區(qū)域分類。維持秩序，病人大批到達時，必須放棄一般原則，以便盡快和盡可能多地救病人。不要在輕病人和長時間復(fù)蘇或費時費事的手術(shù)上耗費時間。因此，不可避免地要使用與一般情況下不同的另一些分類標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。應(yīng)立即通知醫(yī)院管理部門，協(xié)調(diào)全院的可利用資源。安排合理的救治空間、人員、物資等。做好分類救治區(qū)域的劃分，一般分為紅色區(qū)、黃色區(qū)和綠色區(qū)。紅色區(qū)救治立即治療組的病人黃色區(qū)救治可推遲治療組病人綠色區(qū)治療簡單治療組病人觀望治療組病人視情況而定紅色標(biāo)簽適用于所有生命危險的病人，通過費時較少的立即治療使之能有生存的機會。如開放性及張力性氣胸、氣道阻塞引起的呼吸困

14、難，大出血部位可以簡便處理者等。黃色標(biāo)簽包括傷情不立即危及生命，但又必須進行手術(shù)的病人。在等候治療的時間內(nèi)需要給予呼吸。綠色標(biāo)簽可進行簡單的處理，包括所有輕傷、小的骨折、扭傷、肌腱損傷、撞傷、擦傷和輕度燒傷。黑色標(biāo)簽是針對治療費時而又困難，醫(yī)療效果有限，生存機會不大的危重病人而言，在人力物力允許的情況下，可對他們進行對癥和不費時的支持治療。但要保證經(jīng)常觀察，并隨時重新分類，因為不能完全放棄他們，尤其是當(dāng)他們的情況能改善時。負責(zé)病人分類的醫(yī)生隨時向醫(yī)院報告送往該院的病人數(shù)目和傷情。醫(yī)院則通知本院創(chuàng)傷醫(yī)生、血庫、監(jiān)護病房，同時醫(yī)院也告訴急診科值班醫(yī)生，醫(yī)院空床位和空余手術(shù)臺的數(shù)量，最有經(jīng)驗的外科醫(yī)

15、生要負責(zé)再次分類，以決定本院內(nèi)病人治療的優(yōu)先順序。在這里，分類的依據(jù)是對損傷類型和數(shù)目認(rèn)真仔細的評估。（1）立即復(fù)蘇用紅色做標(biāo)記。所有生命危險的病人要最先治療，救命必須優(yōu)先于所有其他適應(yīng)癥，應(yīng)立即就地實施急救復(fù)蘇。繼發(fā)于開放性創(chuàng)傷或挫傷后的盆腔、腹部、大腿或胸部出血。繼發(fā)于面部骨折或喉、氣管損傷及異物進入后的呼吸道梗阻。繼發(fā)于大量血氣胸或張力性氣胸后的呼吸困難。心臟壓塞。有吸吮聲的胸壁創(chuàng)口。（2）立即手術(shù)組也用紅色做標(biāo)記。 疑有胸腹部或盆腔內(nèi)臟大出血的病人。 氣管切開術(shù)。 顱骨切開減壓術(shù)，用于有腦疝形成危險。 心臟穿通傷出血，心臟壓塞。 頸動脈損傷。（3）延期手術(shù)組用黃色做標(biāo)記。包括所有外科手

16、術(shù)可以暫緩數(shù)小時，而不完全影響生命的病人。這部分病人需要住院治療，他們能適應(yīng)手術(shù)治療 部位及損傷類型 一般允許耽擱時間（h）頭部非穿透性損傷、有腦震蕩、腦實 12質(zhì)挫傷或裂傷、穩(wěn)定性顱骨骨折穿透性損傷，清醒或半清醒，無神經(jīng)癥狀 3面部不伴呼吸道損傷的上頜骨折 12頸部喉或氣管受損，但無呼吸道破壞或已插管 6食管穿孔 36皮下氣腫至氣管受壓 46部位及損傷類型 一般允許耽擱時間（h）呼吸道吸入性損傷已插管 6胸部鈍挫傷伴肺挫傷或連枷胸插管、呼吸機PaO2 60mmHg用PEEP 36穩(wěn)定型血氣胸 612膈疝 36腹部穿透傷，生命體征穩(wěn)定；鈍挫傷，脹氣、血尿、便血 35四肢多個深創(chuàng)口，創(chuàng)作性截肢，開放性骨折 36閉合性骨折 24伴血管損傷的肢體傷 320%50%面積燒傷液體復(fù)蘇 12燒傷治療 61210%25%II度燒傷 12（4）輕病人級用綠色標(biāo)記。單純性擦傷、小的骨折或撕裂傷。面積小于10%的I度和II度燒傷感染性疾患。扭傷和關(guān)節(jié)扭傷。性質(zhì)溫和的化學(xué)物質(zhì)爆炸傷。虛脫。指或趾骨折。小劑量的放