圍手術期的營養(yǎng)支持課件

1、腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的應用 病人的營養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關鍵因素，常決定是否能安全地進行較大的治療性手術，還是進行較小的姑息性手術，甚至能否手術。1.營養(yǎng)狀況的評估1.詢問病史 根據病人既往的情況與病史，判斷體重的變化，并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質等幾方面判斷病人的營養(yǎng)狀況, 通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持否及預后如何。 即：BMI20.5kg/m2?理想體重百分比 患者過去3個月體重下降嗎？ 患者過去1周內有攝食減少嗎？ 患者有嚴重疾病（如ICU接受治療）？2.體重與身高 理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實際體重/理想體重*100%平時體重百分比=實際體

2、重/平時體重*100% 3.細胞總體（BCM）測定4.機體脂肪儲存測定 5.機體蛋白質狀態(tài)測定 1 軀體蛋白測定： 上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.314*肱三頭肌皮褶厚度 正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。 2 內臟蛋白測定： 3 肌酐身高指數：ASPEN推薦的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)評估胃腸道是否有功能？腸內營養(yǎng)胃腸道功能正常局限標準配方預消化配方滿足需求不滿足需求過渡至口服補充腸外營養(yǎng)過渡至全腸內營養(yǎng)是否腸外營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)胃腸道功能恢復是 否不滿足需求過渡至普通配方過渡至口服滿足需求外科營養(yǎng)原則 美國基本原則：循序漸進判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計算每天BEE（20

3、30kcal/kg/d)計算每天REE=BEE應激因素（1.02.0) 每天所需熱量=REE活動、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質需量=所需熱量/150 6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計算胰島素用量確定電解質外科營養(yǎng)-TPN 臨床應用數字1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25

4、g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1外科營養(yǎng)-TPN 臨床應用“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%60%）20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50150ml10%氯化鉀5060ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計體重=6

5、0kg，如何營養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；熱氮比150：1氮：12g蛋白質：6.2512=75g2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質:70g3：進一步調整腸內營養(yǎng)制劑的分類1.成分型2.非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型：維沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病適用型疾病適用型腸內營養(yǎng)制劑的分類3.模

6、塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊短肽型腸內營養(yǎng)制劑的特點有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液；容易被機體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營養(yǎng)不足病人的手術前后喂養(yǎng)及腸道準備。能補充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分。整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑的特點有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝

7、吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術后；咀嚼和吞咽功能性或神經性損害，或咽下困難；意識喪失的病人和/或接受機械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經性畏食等。疾病適用型整蛋白腸內營養(yǎng)制劑糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增強型：茚沛肺病型：易菲佳腎病用復方-酮酸類似物：開同食管癌、胃癌全胃切除圍術期營養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現，圍術期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者的預后無影響，但能降低中、重度營養(yǎng)不良的術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強調對中、重度營養(yǎng)不良者，尤其術后處于應激狀態(tài)的危重者應盡早進行營養(yǎng)支持。術后早期EN支持： 多數中心和醫(yī)師共識，EN從術后1-2天開始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐漸加量，約4-5天內過渡到全EN。鼻飼時，將EN素稀釋、加熱后經營養(yǎng)管勻速緩慢滴入。 鼻空腸飼管目前廣泛接受的安全、可靠、經濟的術后EN途徑。如鼻飼后出現腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應，宜及時減速輸入或間斷輸入。 盲目PN支持，會增加住院費用，導致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術后早期是更合理的選擇。免疫營養(yǎng)支持： 臨床研究顯示，上胃腸道手術后患者，免疫反應