細菌耐藥與抗生素的合理應用課件

1、細菌耐藥與抗生素的合理應用廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院-廣西醫(yī)科大學呼吸疾病研究所陳一強細菌耐藥的機制和動態(tài)(G- -內(nèi)酰胺酶)常用抗生素的分類和特點怎樣控制細菌耐藥-抗生素的合理應用細菌耐藥全球性難題19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌19601970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜 B-內(nèi)酰胺酶（G-） AmpC -內(nèi)酰胺酶（G-）2002年美國CDC首次報道VRSA-耐萬古霉素金葡菌全球關(guān)注的耐藥菌株MRSA PRPVREESBLs菌株持續(xù)高產(chǎn) AmpC 酶的菌株多重耐

2、藥菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食假單胞菌定義細菌對3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為多重耐藥菌（ multidrug resistant bacteria，MDR）抗生素的選擇性壓力臨床醫(yī)生 臨床問題細菌的抗生素耐藥機制抗生素靶位點改變孔蛋白改變，細胞壁/膜 通透性改變 ，攝入減少滅活酶產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶1. 到目前已發(fā)現(xiàn)300多種2. 新的種類不斷發(fā)現(xiàn)3. 對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶 質(zhì)粒介導的超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 染色體介導的I型酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶等)ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國 家流行基因型日 本Toho-1；S

3、HV-2，-12，-24；TEM-26韓 國SHV-2a，-12；TEM-52法 國TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4英 國TEM-10，-12瑞 士SHV-2，-2a，-5，-12波 蘭TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3美 國TEM-10，-12，-26南 非TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中 國CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28全國細菌耐藥的新動態(tài)衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ Mohnarin)20062007結(jié)果顯示（1）以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯

4、菌和鮑曼不動桿菌為代表的革蘭陰性腸桿菌科細菌為最常見的臨床分離細菌（占58.5%)（2）產(chǎn)酶仍然是革蘭陰性(G-)細菌的主要耐藥問題大腸埃希菌ESBL產(chǎn)生率為35.3%肺炎克雷伯菌ESBL產(chǎn)生率為24.6%。2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月20062007 Mohnarin報告:革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布不同地區(qū)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率差別不大大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率華北地區(qū)最低（24

5、%），中南地區(qū)最高（55%）肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率華北和東北地區(qū)最低（16%），東北和中南地區(qū)最高（約40%）2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月王 揚等. 南京醫(yī)科大學學報2007,27(4);317-321王 揚等. 南京醫(yī)科大學學報2007,27(4);317-32120042006廣西醫(yī)大一附院E.c/K.pn ESBLs檢出率產(chǎn)ESBLs細菌的抗生素敏感性(1) 抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率(%) 中介率(%) 耐藥率(%) (mg/L) (mg/L) (mg/L) 氨芐西林 6464 64 64 0 0 100

6、阿莫西林 6464 64 64 0 0 100 替卡西林 128128 128 128 0 2.56 97.43 哌拉西林 32128 128 128 0 7.69 92.31 美洛西林 3264 64 64 0 20.5 79.5 阿莫西林/克拉維酸 8/4 64/32 64/32 64/32 2.56 33.28 64.16 替卡西林/克拉維酸 32/2 128/2 64/2 128/2 2.56 53.76 43.68 氨卞西林/舒巴坦 4/2 64/32 16/8 64/32 15.36 35.84 48.8 美洛西林/舒巴坦 2/4 64/4 32/4 64/4 17.92 79.5

7、2 2.56 頭孢哌酮/舒巴坦 4/4 64/64 16/16 32/32 56.32 41.12 2.56 派拉西林/他唑巴坦 8/4 128/4 16/4 64/4 53.76 43.68 2.56產(chǎn)ESBLs細菌的抗生素敏感性(2) 抗生素 MICr MIC50 MIC90 敏感率 中介率 耐藥率 (mg/L) (mg/L) (mg/L) (%) (%) (%) 頭孢哌酮 3264 64 64 0 2.56 97.43 頭孢他啶 64 4 16 67.67 7.73 25.60 頭孢地嗪 6464 64 64 0 2.56 97.43 頭孢吡肟 64 2 16 92.32 2.56 5.

8、13 頭孢西丁 64 2 8 94.88 2.56 2.56 拉氧頭孢 64 0.06 1 97.44 0 2.56 伊米培能 0.5 0.5 0.5 100 0 0 美羅培南 0.5 0.5 0.5 100 0 0 復方磺胺甲惡唑 32/60 32/60 32/60 30.77 0 69.23 環(huán)丙沙星 8 8 8 41.03 2.56 56.41 左旋氧氟沙星 8 4 8 43.59 10.26 46.15 阿米卡星 64 64 84.62 2.56 12.82同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的體外抗菌活性-2中華醫(yī)學雜志. 2002;82(19): 1355-1358V

9、AP主要G菌產(chǎn)ESBLs率 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU菌種株數(shù)產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs率（%）銅綠假單胞菌16014389.38鮑曼不動桿菌665481.82黏質(zhì)沙雷氏菌2323100.00大腸埃希菌201050.00腦膜敗血黃桿菌191789.47共計28824785.76VAP 5種主要產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLsG菌的藥物敏感率（2） 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU產(chǎn)ESBLs菌(n247)非產(chǎn)ESBLs 菌(n41)抗生素敏感株數(shù)敏感率（%）敏感株數(shù)敏感率（%）P亞胺培南18273.683995.120.05復方新諾明41.621229.270.001妥布霉素3514.171741.460.

10、001阿米卡星15161.133482.930.05慶大霉素52.021024.390.001乙基西梭霉素124.861331.710.001頭孢吡肟12249.363482.920.001頭孢哌酮/舒巴坦8835.633585.37MIC90 應在40%-60%以上，則臨床療效好，而其殺菌效果與濃度無關(guān)。大部分-內(nèi)酰胺類、 大環(huán)內(nèi)酯類為時間依賴性藥物。增加給藥次數(shù)，縮短給藥間隔。根據(jù)PK/PD原則合理使用抗菌藥物濃度依賴性藥物: 結(jié)果依賴于Cmax/MIC 比率 或 AUC/MIC 比率。對GNB， AUC/MIC應125 ；對SP AUC/MIC25-30則臨床療效好。 而Cmax/MIC

11、8-10可具有較好的抗菌活性，且有延緩耐藥性產(chǎn)生。氟喹諾酮, 氨基糖苷類。減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量使藥物峰濃度與MIC的比值最大化 ( Cmax/MIC )和使藥時曲線下面積與 MIC的比值最大化 ( AUC/MIC )。MIC峰值水平:MIC = 842時間血漿水平對數(shù) 細菌記數(shù)時間248 更高的血漿濃度導致更快的殺菌效果殺菌效率與峰值水平:MIC的關(guān)系濃度依賴型殺菌劑 根據(jù)PK/PD原則合理使用抗菌藥物抗菌素后效應（PAE）: 給藥后一段時間后，體內(nèi)的抗菌藥物濃度降至不可探測水平，而藥物仍然抑制細菌生長的持續(xù)時間PAE 是可變的, 依致病菌及使用的藥物的不同而不同機制: 當抗菌藥物被細菌攝取后，藥物對