新建 ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應用 幻燈片課件

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用淮陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科高維義ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用一、概述 ICU患者往往處于強烈的應激環(huán)境之中，調查表明，50%轉出ICU的患者對ICU保留不良的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，其常見原因包括：1、自身疾病的影響；2、環(huán)境因素（各種噪音、疼痛、燈光長明、睡眠剝奪）；3、隱匿性疼痛（各種插管）；4、治療療效的不確定性（對疾病以后的擔心、死亡的恐懼） 應該密切觀察ICU患者的疼痛和焦慮反應，將鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作為ICU患者的常規(guī)治療。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的1、消除與減輕患者的疼痛與軀體不適感，減少不良

2、刺激及神經系統(tǒng)的過度興奮。2、幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，消除治療期間病痛的記憶。3、減輕和消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，有利于患者治療。4、降低患者的代謝率及減少氧耗，減輕各器官的代謝負荷，減輕各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。5、保護器官功能，預防MODS，為進一步治療贏取時間。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估 ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平是，既保證患者安靜入睡又容易被喚醒。評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（2012IPAD指南）。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用 鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根據病人七

3、項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表1）。分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人 員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅 即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用COPT（重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）評分法（表3）指標 分值 描述面部

4、0 無明顯面部肌肉緊張表情 1 皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌肉收縮 2 以上所有的面部動作加上眼瞼緊閉肢體 0 無運動（并不意味無疼痛） 動作 1 緩慢、謹慎移動，觸碰痛處、通過運動尋求關注 2 拔管、試圖坐起、揮臂、不聽指令、反抗試圖爬行肌肉 0 被動運動無抵抗緊張 1 被動運動有抵抗 度 2 被動運動強烈抵抗，無法完成插管 0 通氣正常，無報警依從 1 報警自發(fā)終止 性 2 異步：通氣中斷，頻繁報警 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用對重癥學科疾病轉歸的認識20th70s：損傷感染膿毒癥（sepsis） MOF20th90s：損傷機體應激反應 SIRS MODS MOF 如何預防MODS及MOF

5、是當前重癥醫(yī)學所面臨的最大挑戰(zhàn)。降低應激水平，加強多器官功能的保護是未來ICU發(fā)展的方向。SIRS：全身炎性反應綜合征MODS：多器官功能障礙綜合征MOF：多器官功能衰竭實用重癥醫(yī)學，第1版，人民衛(wèi)生出版社ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用丙泊酚治療的25%患者仍需接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療 ICU患者的非神經性疼痛治療的首選藥物是靜脈使用阿片 類鎮(zhèn)痛藥2012年美國ICU年會對ICU患者疼痛管理的建議疼痛仍然被認為是ICU躁動的因素之一 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用個性化是永恒主題 平衡性是患者舒適的基礎和治療的關鍵 對降低應激反應，特別是降低創(chuàng)傷后應激綜合征（PTSD）的過度應激發(fā)揮著重要作用 已進入器官功能

6、保護的新時代鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2012年全國ICU年會鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜熱點ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用 單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜患者經常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜），呼吸機相關肺炎的發(fā)生快速、可預測地拔管患者難以評估能進行間歇評估存在疼痛確保病人更舒適增加MODS的風險降低MOF的發(fā)生患者沉睡，對周圍無意識患者更清楚地意識到環(huán)境，能夠與親屬互動ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit

7、 Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 . 舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程強調優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎上實施鎮(zhèn)靜1. 鎮(zhèn)痛評估2. 鎮(zhèn)靜評估3. 維持、脫機 舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程首劑緩慢推注5ml（0.2g/kg）,觀察患者反應，持續(xù)靜脈輸注0.1g/(kgh)對于創(chuàng)傷性（手術、燒傷、骨科等）ICU機械

8、通氣患者鎮(zhèn)痛評估舒芬太尼（1ml:50g/kg）1支加生理鹽水至50ml（濃度為1g/ml）每10min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BehavioralPain Scal,BPS評分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）當CPOT2或BPS4時，進行SAS評分若CPOT2或BPS4時以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用舒芬太尼： 機械通氣時：0.2-0.5ug/kg/h； 脫機時降至：0.1ug/kg/h;脫機后維持1小時； 我科經驗用藥：100ug稀釋至50ml 1-6ml/h。瑞芬太尼：長時間用藥或反

9、復用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積，1分鐘達到有效濃度，作用時間僅5-10分鐘，代謝不依賴肝腎功能。咪達唑侖：負荷量0.01-0.05mg/kg（2012美國IPAD指南） 維持量：0.02-0.1mg/h國內建議維持量為：0.04-0.2mg/h我科的經驗用藥：咪達唑侖30mg+生理鹽水30ml 1-6ml/h。 2013版美國PAD指南推薦瑞芬太尼用藥流程1. 鎮(zhèn)痛評估2. 鎮(zhèn)靜評估3. 維持、脫機Pain 疼痛Agitation 焦慮Delirium 譫妄 2013版美國PAD指南推薦用藥流程非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20g/ml）若CPOT2或BPS4時以0.5 g/(kgh)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5 g/kg，觀察患者反應，持續(xù)靜脈輸注5 g/(kgh)當CPOT2或BPS4時，進行SAS評分每5min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BPS評分法或CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具） 2013版美國PAD指南推薦用藥流程脫機前，逐漸降低瑞芬的用量至3 g/(kgh)，脫機后繼續(xù)維持不小于1小時停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3SAS4分，每4小時評估一次SAS2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評分5分靜注丙泊