糖尿病合并腦梗死病例的規(guī)范化管理課件

1、糖尿病合并腦梗死病例學(xué)習(xí)點(diǎn)評(píng)浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張震中 第一個(gè)病例病例特點(diǎn)老年男性；糖尿病史20余年；2012年8月橋腦梗死、頸動(dòng)脈介入支架植入術(shù)史；檢查結(jié)果HbA1c：7.8%空腹血糖：3.69mmol/L；餐后2小時(shí)血糖：15.27mmol/L空腹C肽：0.38ng/ml；餐后2小時(shí)C肽：1.64ng/mlTC：2.37mmol/L；TG：0.30mmol/L；HDL-C: 1.22mmol/L；LDL-C：0.83mmol/L頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，左側(cè)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架；下肢動(dòng)脈彩超：雙側(cè)股、腘、足背動(dòng)脈硬化斑塊形成；“動(dòng)脈粥樣硬化性心血管

2、疾病”的定義2013 ACC/AHA指南 vs 2007 中國(guó)指南2013 ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南1首次在標(biāo)題中提出“動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）”概念急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性外周動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?007 中國(guó)成人血脂異常防治指南2將以下疾病定義為“冠心病以外的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病”1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-9342. 2007 中國(guó)成人血脂異常防治

3、指南中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-409腦梗死的二級(jí)預(yù)防治療 如何他汀治療？ 如何抗血小板治療？SPARCL研究評(píng)估阿托伐他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防的療效主要終點(diǎn):首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)冠心病史LDL-C100mg/dl且190mg/dl4731名患者雙盲階段Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組1630191513H

4、R:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) SPARCL卒中亞型分析：各缺血性卒中亞型患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一致性降低Amarenco P, et al. Stroke. 2009 Apr;40(4):1405-9組間差異：P=0.421 2014 AHA/ASA 指南對(duì)卒中/TIA患者他汀治療的推薦源于SPARCL研究“In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Strok

5、e Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”指南強(qiáng)調(diào)：SPARCL是唯一評(píng)估他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防的研究Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Associati

6、on, Stroke. published online May 1, 2014他汀治療強(qiáng)度分類(lèi)Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356.可定產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2014年1月2日版.瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8.2014 英國(guó)NICE血脂指南他汀降脂幅度比較1 *來(lái)自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1低強(qiáng)度他?。喝談┝縇DL-C降幅2

7、0%-30%，中等強(qiáng)度他汀：日劑量LDL-C降幅31%-40%，高強(qiáng)度他汀：日劑量LDL-C降幅40%第二個(gè)病例病例特點(diǎn)中年男性；高血壓、糖尿病史8年；2015年9月5日突發(fā)左上肢無(wú)力，伴左手食指、中指、無(wú)名指指端麻木，時(shí)伴左下肢無(wú)力，癥狀可在半小時(shí)內(nèi)緩解；數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)左口角麻木，頭暈，口齒不清，口角歪斜。查體：言語(yǔ)？顱神經(jīng)（-），左上肢遠(yuǎn)端肌力4級(jí)。NIHSS評(píng)分0分，洼田飲水試驗(yàn)正常。檢查結(jié)果HbA1c：6.6%空腹血糖：7.10mmol/L；餐后2小時(shí)血糖：14.85mmol/LTC：3.41mmol/L；TG：2.63mmol/L；HDL-C: 0.87mmol/L；LDL-C：1.7

8、8mmol/L血常規(guī)、肝、腎功能：（-），肌酐 114.6mol/L尿常規(guī)：尿蛋白弱陽(yáng)性頭顱MR：右側(cè)額顳部及半卵圓區(qū)多發(fā)腦梗死頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙心臟彩超：左室舒張功能減退胸部正位（DR）：心肺膈未見(jiàn)明顯異常肝膽脾胰腎彩超：脂肪肝、膽囊結(jié)石頸CTA增強(qiáng)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化性斑塊，管腔未見(jiàn)明顯狹窄頭顱CTA：雙側(cè)大腦動(dòng)脈硬化，其中右側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈分支稀疏，管腔多發(fā)狹窄；頭顱CT灌注未見(jiàn)明顯異常下肢動(dòng)脈、靜脈彩超：未見(jiàn)明顯異常診 斷腦梗死【輕型卒中】 （頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：動(dòng)脈粥樣硬化性）2型糖尿病高血壓病2級(jí)？發(fā)病和治療的時(shí)間？溶 栓？指南推薦指南推薦對(duì)于不

9、符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見(jiàn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。CHANCE研究CHANCE研究設(shè)計(jì)N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg +氯吡格雷 300m

10、g阿司匹林75mg +氯吡格雷 75mg氯吡格雷75mg +安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國(guó)的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對(duì)照組主要研究重點(diǎn)為90天卒中事件（缺血或出血性）主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存

11、率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個(gè)月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.0012014年急性缺血性腦卒中指南推薦他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%分組事件（%）RR（CI）治療組對(duì)照組1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）薈萃分析入選14隨機(jī)試驗(yàn) 18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%Matikainen N, et al. Prim Care Diabetes. 2010 Apr;4(1):9-15.2015年ADA指南推薦：依據(jù)危險(xiǎn)情況，推薦他汀治療強(qiáng)度，而非LDL-C目標(biāo)值年齡危險(xiǎn)因素推薦他汀強(qiáng)度*40歲無(wú)無(wú)CVD危險(xiǎn)因素*中/高明確CVD*高40-75歲無(wú)中CVD危險(xiǎn)因素高明