惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理

1、關(guān)于惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理第1頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三第2頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第3頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常定義及分類定義：能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常 第4頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢型心律失常第5頁，共41頁，

2、2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始 室性心動過速第6頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室撲動心室顫動1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250500bpm第7頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫

3、，混亂波動，頻率約250500bpm第8頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形第9頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性心動過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（230次/分）的持續(xù)性單形性室速第10頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三單形性室速第11頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變 第12頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三

4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時QRS頻率160 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時大多有QT間期延長傾向第13頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三Brugada方案流程圖 1胸導(dǎo)無RS形VT R-S100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳流程圖2V4-V6負(fù)向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT ART注：紅色為“是” 綠色為“否”室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷第14頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷房室分離VT avR

5、導(dǎo)聯(lián)初始R波 VT QRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯 VT Vi/Vt1 VT SVT注：實(shí)線為“是” 虛線為“否”2007Vereckei方案第15頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三嚴(yán)重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊第16頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢性心律失常第17頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診治療考慮的問題： 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌

6、缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第18頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診治療目的：終止心律失常（盡可能短時間內(nèi)）恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因第19頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診治療方法第20頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心

7、律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮第21頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三單形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200300J） 血流動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因第22頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時后減量至0.5mg/m

8、in，24小時總量可達(dá)20mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：第23頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時 總量小于320mg利多卡因：可推薦使用第24頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三注意事項(xiàng)推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長復(fù)極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等第25頁，共4

9、1頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三多形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因 第26頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三預(yù)激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)

10、200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫第27頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三預(yù)激并房顫者藥物：胺碘酮 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律第28頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。

11、異丙腎上腺素0.55g靜脈泵（或滴）入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因第29頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常小結(jié)快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動力學(xué)穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復(fù)律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時起搏器第30頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三第31頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三 病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P/波后無QR

12、S波(房早未下傳)多有不完全代償間歇 常見心律失常的識別房性期前收縮第32頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。 心房撲動第33頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。 心房顫動第34頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三交界性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20S 每個竇性P波后均有ORS波 度房室傳導(dǎo)阻滯第38頁，共41頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長