病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理中國衛(wèi)生信息學會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會 委 員四川省衛(wèi)生信息學會 常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組 成 員四川省醫(yī)學會病案管理專業(yè)委員會 委 員成都市醫(yī)學會衛(wèi)生信息專業(yè)委員會 委 員成都衛(wèi)生經(jīng)濟學會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 副主任委員楊建南 2006/11/061醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估病歷書寫寫要求病歷質(zhì)量量控制病案管理理基本要要求衛(wèi)生院統(tǒng)統(tǒng)計信息息管理2一、醫(yī)療療質(zhì)量管管理的的內(nèi)容容及評估估3醫(yī)院質(zhì)量量管理的的意義加強醫(yī)院院管理，科學、客觀、準確地地評價醫(yī)醫(yī)院，提提高管理理水平加強醫(yī)院院內(nèi)涵建建設(shè)，持持續(xù)改進進醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心內(nèi)容為人民群群眾提

2、供供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和和經(jīng)濟的的醫(yī)療服服務(wù)，不不斷滿足足人民群群眾日益益增長的的醫(yī)療服服務(wù)需求求4醫(yī)院質(zhì)量量管理醫(yī)院質(zhì)量量管理(HospitalQuality Management)是為了保保證和不不斷提高高醫(yī)院各各項工作作質(zhì)量和和醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量而對對所有影影響質(zhì)量量的因素素和環(huán)節(jié)節(jié)實施計計劃、決決策、協(xié)協(xié)調(diào)、指指導(dǎo)及質(zhì)質(zhì)量信息息反饋和和處理等等以質(zhì)量量為目標標的全過過程5醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估基礎(chǔ)醫(yī)療療質(zhì)量院長是醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理第一一責任人人，應(yīng)確確立質(zhì)量量目標，建立健健全責任任人工作作制度，每月定定期研究究醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作，參與考考評科主任是是科室質(zhì)質(zhì)量管理理第一責責任

3、人，應(yīng)健全全科室質(zhì)質(zhì)量管理理制度，確立科科室質(zhì)量量管理目目標，開開展質(zhì)控控，組織織考評6醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門門行使指指導(dǎo)、檢檢查、考考核、評評價和監(jiān)監(jiān)督職能能，實施施質(zhì)量管管理制度度與標準準，組織織考評，提出改改進工作作意見，處理醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理中中存在的的問題與與隱患建立健全全醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、藥藥事、感感染控制制、輸血血等管理理組織及及工作制制度，明明確職能能，履行行職責7醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進實實施方案案，具有有完善的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理考核體體系，有有檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和和持續(xù)改改進措施施以及效效果8醫(yī)療質(zhì)量量管

4、理的的內(nèi)容及及評估認真執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全的核心心制度。主要包包括首診診負責制制度、三三級醫(yī)師師查房制制度、分分級護理理制度、疑難病病例討論論制度、死亡病病例討論論制度、會診制制度、危危重病人人搶救制制度、手手術(shù)分級級制度、術(shù)前討討論制度度、處方方制度、查對制制度、病病歷書寫寫與管理理制度、轉(zhuǎn)院制制度、臨臨床用血血審核制制度、臨臨床藥事事管理制制度、交交接班制制度等，有效防防范、控控制醫(yī)療療風險，及時發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療療質(zhì)量和和安全隱隱患9醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估每半年開開展一次次全員質(zhì)質(zhì)量和安安全教育育開展全員員醫(yī)療技技術(shù)操作作規(guī)范和和常規(guī)的的學習與與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員員“三基基三嚴”必須

5、人人人達標標有醫(yī)療技技術(shù)準入入應(yīng)用、監(jiān)督評評價制度度、損害害處置制制度各種技術(shù)術(shù)項目（尤其是是臨床各各種有創(chuàng)創(chuàng)的操作作技術(shù)項項目）在在允許獨獨立操作作之前應(yīng)應(yīng)有明確確的培訓(xùn)訓(xùn)、授權(quán)權(quán)程序10醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估醫(yī)院建立立有醫(yī)療療風險預(yù)預(yù)警機制制與程序序，并能能有效實實施，重點是是信息收收集、分分析、處處理、報報告和預(yù)預(yù)警程序序醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門門能夠及及時、妥妥善處理理醫(yī)療糾糾紛，協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)患患關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量量管理實實行責任任追究制制11醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估開展病種種質(zhì)量與與費用控控制分析析嚴格執(zhí)行行三級醫(yī)醫(yī)師查房房、疑難難病例討討論、死死亡病例例討論、會診制制度、危危重

6、病人人搶救制制度、處處方制度度、查對對制度、轉(zhuǎn)院制制度、臨臨床用血血審核制制度、交交接班制制度等嚴格執(zhí)行行大中型型手術(shù)術(shù)術(shù)前討論論制度，重點是是：術(shù)前前診斷、手術(shù)適適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與與輸血選選擇、預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物等等12醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估麻醉安全全管理：進行術(shù)術(shù)前查房房，正確確評估病病情，制制定麻醉醉方案。麻醉前前應(yīng)簽署署麻醉同同意書。嚴密觀觀察麻醉醉中與麻麻醉后病病人蘇醒醒過程，并如實實記錄，歸入病病歷制定有效效措施，縮短擇擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日。擇期期手術(shù)術(shù)術(shù)前平均均住院日日不超過過3天加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相

7、相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容13醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估門診工作作質(zhì)量管管理有等待就就診的病病人出現(xiàn)現(xiàn)病情變變化時的的搶救方方案和急急救措施施對門診“合理檢查查，合理治療療、合理用藥藥”有具體體的監(jiān)控控措施急救設(shè)備備齊備完完好，滿滿足急救救工作需需要，醫(yī)醫(yī)護人員員能夠熟熟練、正正確使用用14醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估門診醫(yī)療療文書書書寫規(guī)范范，門診診病歷和和處方應(yīng)應(yīng)符合病歷書書寫基本本規(guī)范和處處方管理理辦法（試行）加強急診診及觀察察病歷的的監(jiān)控與與管理，制定有有院前急急救、院院內(nèi)急診診病歷、留觀病病人病歷歷書寫規(guī)規(guī)范，并并有效實實施15醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估嚴格執(zhí)行行傳染病病防治的的法律、法

8、規(guī)、規(guī)章和和技術(shù)操操作規(guī)范范、常規(guī)規(guī)，建立立健全規(guī)規(guī)章制度度并組織織實施，有效預(yù)預(yù)防和控控制傳染染病的傳傳播和醫(yī)醫(yī)源性感感染有專門部部門或人人員負責責傳染病病疫情報報告工作作，法定定傳染病病報告率率100具備網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報條條件的醫(yī)醫(yī)院按照照規(guī)定進進行網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報每年定期期開展傳傳染病防防治知識識和技能能的培訓(xùn)訓(xùn)16醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估檢驗報告告及時、準確、規(guī)范，有審核核制度X線報告告及時、準確、規(guī)范，有審核核、簽字字制度貫徹落實實藥品品管理法法、抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則、藥品不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測管管理辦法法和處方管管理辦法法（試行行）等等有關(guān)規(guī)規(guī)定藥學部門門服務(wù)設(shè)設(shè)施有利利于與病病人

9、面對對面的交交流，做做好用藥藥交待，提供咨咨詢服務(wù)務(wù)17醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估有合理用用藥制度度，定期期考核，公示結(jié)結(jié)果，指指導(dǎo)醫(yī)師師用藥。重點查查閱門診診藥品使使用情況況分析和和住院病病人的用用藥情況況分析。有藥品效效期、淘淘汰、變變質(zhì)的管管理制度度與程序序有處方權(quán)權(quán)審批制制度與程程序，藥藥房設(shè)有有處方權(quán)權(quán)簽字留留樣處方合格格率90 ，麻麻醉處方方合格率率100%18醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估加強對特特殊管理理藥品的的管理：包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品的購置置、使用用與安全全保管落實獻獻血法、臨臨床輸血血管理辦辦法和和臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范等有有關(guān)規(guī)定定

10、，嚴禁禁醫(yī)院自自采自供供用血19醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估落實醫(yī)院院感染的的監(jiān)測、診斷和和報告制制度醫(yī)療器械械消毒滅滅菌合格格率達到到100醫(yī)務(wù)人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作、消毒隔隔離工作作制度、手衛(wèi)生生規(guī)范按照規(guī)定定可重復(fù)復(fù)使用的的醫(yī)療器器械，應(yīng)應(yīng)進行嚴嚴格的消消毒或滅滅菌醫(yī)院制定定有合理理使用抗抗生素的的制度并并有貫徹徹實施的的相關(guān)措措施20醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估考核圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防性抗抗生素的的使用情情況醫(yī)療廢物物及污水水處理符符合有關(guān)關(guān)規(guī)定21醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估根據(jù)醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例、病歷歷書寫基基本規(guī)范范（試行行）和和四川川省病歷歷質(zhì)量評評分標準準等規(guī)規(guī)定，

11、制制定本院院病歷書書寫和管管理制度度，并不不斷督查查改進每年開展展病歷書書寫與管管理培訓(xùn)訓(xùn)有病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、評價價、反饋饋制度和和標準，每年開開展一次次病歷質(zhì)質(zhì)量評價價甲級病案案率90%，且無丙丙級病案案22醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估建立病案案管理制制度并組組織落實實有病案管管理制度度及工作作流程，重點是是病歷歸歸檔、借借閱以及及復(fù)印制制度無丟失病病案定期出版版醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計報表表以及分分析報告告用國際疾疾病分類類進行疾疾病以及及手術(shù)操操作分類類管理23醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估建立完善善的護理理管理組組織體系系 ，護護理管理理部門實實行目標標管理責責任制，職責明明確對各級各各類護士士的

12、資質(zhì)質(zhì)、各崗崗位的技技術(shù)能力力有明確確要求有健全的的護理工工作制度度、崗位位職責、護理常常規(guī)、操操作規(guī)程程等文件件或手冊冊，并保保證實施施對護理質(zhì)質(zhì)量標準準進行效效果評價價，并體體現(xiàn)在持持續(xù)改進進的過程程中24醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評估按照護理理文書質(zhì)質(zhì)量規(guī)范范要求進進行護理理文件書書寫，每每年有定定期的質(zhì)質(zhì)量評價價有重點護護理環(huán)節(jié)節(jié)的管理理、應(yīng)急急預(yù)案與與處理程程序，重重點包括括輸血反反應(yīng)、用用藥錯誤誤、輸液液反應(yīng)、藥物不不良反應(yīng)應(yīng)基礎(chǔ)護理理合格率率90%急救物品品完好率率100%25二、病歷歷書寫要要求26病歷書寫寫的意義義真實反映映患者病病情反映醫(yī)療療質(zhì)量、學術(shù)水水平和管管理水平平醫(yī)

13、療、科科研、教教學和醫(yī)醫(yī)院管理理的基礎(chǔ)礎(chǔ)資料判定法律律責任的的重要依依據(jù)醫(yī)療保險險付費的的憑據(jù)27病歷書寫寫應(yīng)適應(yīng)應(yīng)新形勢勢醫(yī)療事故故處理條條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法關(guān)于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定定舉舉證倒置置新形勢下下，醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)重新審審視醫(yī)療療文書表表格28病歷書寫寫注意事事項用藍黑墨水水書寫。出出現(xiàn)錯字字時,用用雙線劃劃在錯字字上,不不得采用用刮、粘粘貼等方方法掩蓋蓋原來的的字跡用中文書書寫，使使用規(guī)范用語語。無錯別別字、自自造字及及非國際際通用的的中、英英文縮寫寫。內(nèi)容容真實完完整，重重點突出出入院記錄錄或住院院病歷應(yīng)應(yīng)在病人人入院24小時時內(nèi)完成成。病人人入院不不到24小時內(nèi)內(nèi)出院（或死

14、亡亡），可可書寫24小時時內(nèi)入出出院記錄錄（或24小時時內(nèi)入院院死亡記記錄）29病歷書寫寫注意事事項病歷中必必須由住住院醫(yī)師師書寫的的有：入院記錄錄首次病程程記錄階段小結(jié)結(jié)交接班記記錄搶救記錄錄出院記錄錄死亡記錄錄/死亡亡討論記記錄30病歷書寫寫注意事事項由實習生生書寫的的各項記記錄，須須經(jīng)上級級醫(yī)師審閱和和用紅筆筆作必要要的修改改和補充充，并簽名，注明日日期。若修改內(nèi)內(nèi)容較多多，應(yīng)將將該記錄錄重抄。在病歷中中不得摹摹仿他人人或代替替他人簽簽名31病歷首頁頁的書寫寫實際住院院天數(shù)“算入不不算出，或算出出不算入入”住院不足足24小小時者，計為1天入院時情情況危：病人人生命體體征不平平穩(wěn)，須須立即

15、搶搶救重：急性性發(fā)病、慢性病病急性發(fā)發(fā)作、急急性中毒和意意外損傷傷一般：除除危、重重以外的的其他情情況32病歷首頁頁的書寫寫住院病案案中三級級醫(yī)師負負責制的的體現(xiàn)正/副主主任醫(yī)師師主治醫(yī)師師住院醫(yī)師師/進修修醫(yī)師/研究生生實習醫(yī)醫(yī)師“科主任任”欄簽簽字者的的條件科主任科主任指指定的負負責人33病歷首頁頁的書寫寫手術(shù)、操操作名稱稱：指手手術(shù)和非非手術(shù)操操作（診診斷性和和治療性性）名稱稱手術(shù)、操操作編碼碼：ICD-9-CM-334入院記錄錄書寫要要求（1）由住院醫(yī)師師于病人入入院后24小時時內(nèi)完成成一般項目目填寫齊齊全主訴體現(xiàn)現(xiàn)主要癥癥狀或體體征及持持續(xù)時間間，能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷現(xiàn)病史必必須與主主

16、訴相關(guān)關(guān)，能反反映本次次疾病的的發(fā)生、演變、診療等等方面的的詳細情情況。包包括發(fā)病病情況、主要癥癥狀特點點及其發(fā)發(fā)展變化化情況、伴隨癥癥狀、發(fā)發(fā)病后治治療經(jīng)過過及結(jié)果果、睡眠眠、飲食食等一般般情況的的變化，以及與鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的陰性性或陽性性資料等等35入院記錄錄書寫要要求（2）既往史、個人史史、月經(jīng)經(jīng)生育史史、家族族史齊全全體格檢查查項目齊齊全有?？苹蚧蛑攸c檢檢查診療計劃劃：擬作的檢檢查項目目初步治療療措施初步診斷斷36住院病歷歷中的幾幾個“診診斷”病人入院院，醫(yī)師師書寫入入院病歷歷或住院院病歷時時，應(yīng)用用“初步診斷”字字樣；病病人出院院時，診診斷與入入院時完完全一致致時，應(yīng)應(yīng)在入院院病歷

17、或或住院病病歷相應(yīng)應(yīng)格式中中書寫出院診斷；若若病人出出院時診診斷與入入院時不不一致或或不完全全一致時時，應(yīng)書書寫修正診斷；若若病人死死亡，應(yīng)應(yīng)書寫死亡診斷，并并注明日日期37病程記錄錄書寫要要求（1）首次病程程記錄應(yīng)應(yīng)在患者者入院8小時內(nèi)內(nèi)由住院院醫(yī)師完完成,內(nèi)內(nèi)容包括括病例特特點、初初步診斷斷、診斷依據(jù)據(jù)及鑒別診斷斷、診療計計劃四部部分日常病程程記錄可可由住院院醫(yī)師或或?qū)嵙曖t(yī)醫(yī)師書寫寫。病?；蓟颊吒鶕?jù)據(jù)病情隨隨時書寫寫，每天天至少1次，記記錄時間間具體到到分鐘；病重患患者至少少2天記記錄1次次；病情情穩(wěn)定者者至少3天記錄錄1次；病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病患患者5天天記錄1次38病程記錄錄書寫要要求

18、（2）及時反映映病情變變化、分分析判斷斷、處理理措施、效果觀觀察記錄更改改重要醫(yī)醫(yī)囑的原原因，輔輔助檢查查結(jié)果異異常的處處理措施施記錄診治治過程中中須向患患者及家家屬交待待的病情情、診治治情況以以及他們們的意愿愿有出院前前一天上上級醫(yī)師師同意出出院的病病程記錄錄和出院院當天的的病程記記錄39對住院病病人加強強告知入院須知知（請假假？）委托授權(quán)權(quán)書特殊檢查查、治療療、手術(shù)術(shù)同意書書醫(yī)保病人人特殊治治療、特特殊用藥藥同意書書病危通知知書、死死亡認定定書自動離院院責任書書放棄搶救救患者近近親屬的的意見及及簽名40三級查房房記錄書書寫要求求病程記錄錄須及時時準確的的反映三三級查房房情況。住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)詳

19、詳盡記錄錄各級醫(yī)醫(yī)師查房房時，對對病情的的分析意意見、重重要醫(yī)囑囑及更改改醫(yī)囑的的理由，如用藥藥及更改改用藥的的理由等等41主治醫(yī)師師查房記記錄書寫寫要求（1）首次查房房記錄時時間要求求病危者入院后后當天病重者入院后后次日一般病人人入院院后24小時以以內(nèi)遇節(jié)假日日及雙休休日可由由住院總總醫(yī)師或或二線值值班醫(yī)師師代查房房42主治醫(yī)師師查房記記錄書寫寫要求（2）首次查房房記錄內(nèi)內(nèi)容要求求核實下級級醫(yī)師書書寫病史有無無補充體征有無無新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)陳述診斷斷依據(jù)與與鑒別診診斷分析析提出下一一步診療療計劃和和具體醫(yī)醫(yī)囑43主治醫(yī)師師查房記記錄書寫寫要求（3）常規(guī)查房房記錄病危者至至少少每天一一次病重者每每日日

20、一次或或隔日一一次一般病人人每每周周12次44正/副主主任醫(yī)師師查房記記錄書寫寫要求診斷不明明及危重重疑難病病例，必必須有主主任醫(yī)師師查房記記錄三級甲等等醫(yī)院主主任醫(yī)師師查房記記錄要求求解決醫(yī)療療疑難問問題有教學意意識體現(xiàn)當前前國內(nèi)外外醫(yī)學的的進展45搶救記錄錄書寫基基本要求求病情變化化情況搶救時間間及措施施參加搶救救的醫(yī)務(wù)務(wù)人員姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場場的患者者親屬姓姓名及關(guān)關(guān)系，以以及他們們對搶救救的意愿愿、態(tài)度度和要求求搶救記錄錄時間具具體到分分鐘如因搶救救危急患患者，未未能及時時書寫，應(yīng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明46階段小結(jié)結(jié)書寫要要求長期住院院病歷

21、應(yīng)應(yīng)每月作作一次病病情階段段小結(jié)，對原原診斷的的修改及及新診斷斷的提出出均應(yīng)說明理理由階段小結(jié)結(jié)格式同同出院記記錄，只只是將出出院醫(yī)囑改成成診療計計劃交接班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄均可代代替階段段小結(jié)47與手術(shù)相相關(guān)病歷歷的書寫寫要求術(shù)前要有有第一手手術(shù)者查查看病人人的記錄錄術(shù)前要有有麻醉師師查看病病人的記記錄術(shù)前一天天應(yīng)有病病程記錄錄術(shù)后當天天的病程程記錄要要立即完完成，術(shù)術(shù)后連續(xù)續(xù)記錄三三天病程程應(yīng)記錄出出院前一一天手術(shù)術(shù)病人的的情況，包括癥癥狀、體體征、術(shù)術(shù)后傷口口情況及及有無引引流管、拆線否否、以及及需要向向病人及及家屬交交代的內(nèi)內(nèi)容手術(shù)記錄錄由第一一手術(shù)者者親自書書寫或由由第一助助手書寫

22、寫，第一一術(shù)者應(yīng)應(yīng)簽名負負責48出院記錄錄書寫要要求(1)由住院醫(yī)醫(yī)師或?qū)崒嵙曖t(yī)師師于病人人出院24小時時內(nèi)完成成一般項目目：姓名名、性別別、年齡齡、入院日期期、手術(shù)術(shù)日期、出院日期期主訴入院時情情況（簡要病病史、主主要的體體格檢查查、輔助助檢查）入院診斷斷49出院記錄錄書寫要要求(2)診療經(jīng)過過出院診斷斷出院醫(yī)囑囑出院時需需向病人人交代的的出院后后注意事事項：如定期復(fù)復(fù)查血象象、監(jiān)測測血糖、在醫(yī)師師指導(dǎo)下逐量量遞減激激素用量量、隨診診日期等等。出院時帶帶藥藥名名及用法法50術(shù)語及用用語辨析析紅斑狼瘡瘡肝肝脾脾未及神神萎患者體溫溫正常COPDSLE繼觀繼繼觀病病變慢慢支心肺腹未未見異常常生生命

23、體征征平穩(wěn)蛛蛛血待上級醫(yī)醫(yī)師查房房青青敏()冠冠心心病診療計劃劃:完善善各項檢檢查門門診診隨訪按計劃完完成預(yù)防防接種51檢驗單粘粘貼及標標記的要要求按日期順順序粘貼貼并標記記日期及及檢驗項項目陽性報告告用紅筆筆標記52注意一致致性：護護理記記錄與醫(yī)醫(yī)師記錄錄的內(nèi)容容；不不同醫(yī)療療文書病病情的時時間上；53留院觀察察病歷要要求有門、急急診病歷歷記錄留觀病程程記錄每每24小小時不得得少于2次，急急癥、危危重病人人隨時記記錄交接班、轉(zhuǎn)院均均應(yīng)有病病程記錄錄病人離開開留院觀觀察時，應(yīng)記錄錄去向54處方書寫寫基本要要求處方格式式由三部部分組成成：前記、正正文、后后記前記：機構(gòu)名稱稱、處方編號號、費別、患

24、者姓姓名、性性別、年年齡、門門診/住住院號、科別或或病室及及床號、臨床診斷斷、開具日日期等55處方書寫寫基本要要求處方印刷刷用紙顏顏色規(guī)定定：麻醉藥品品淡淡紅色急診處方方淡淡黃色兒科處方方淡淡綠色普通處方方白白色56處方書寫寫基本要要求處方字跡跡應(yīng)清楚楚，如有有涂改，必須在在修改處處簽名并并注明修修改日期期處方一律律用規(guī)范范的中文文或英文文名稱書書寫。不不得自行行編制藥藥品縮寫寫或用代代號書寫藥品名稱稱、劑量量、規(guī)格格、數(shù)量量、用量量用法、要準確規(guī)規(guī)范，不不得使用用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句句年齡必須須寫實足足年齡，嬰幼兒兒應(yīng)寫日日、月齡齡57處方書寫寫基本要要求藥品名稱稱以中華人民民共和國國

25、藥典或中國藥品品通用名名稱或經(jīng)國家家批準的的專利藥藥名為準準。如無無收載，可采用用通用名或商品名。藥名簡簡寫或縮縮寫必須須為國內(nèi)內(nèi)通用寫寫法。劑量和數(shù)數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)數(shù)字書寫并注注明單位位，劑量應(yīng)使用公制單位位。58處方書寫寫基本要要求劑型應(yīng)加加以說明明。片劑劑、丸劑劑、膠囊囊劑、沖沖劑分別別以片、丸、粒粒、袋為為單位；溶液以以支、瓶瓶為單位位；軟膏膏及霜劑劑以支、盒為單單位，注注射劑以以支、瓶瓶為單位位，應(yīng)注注明含量量。藥物用法法應(yīng)寫明明皮下注注射、肌肌肉注射射、靜脈脈注射、外用等等，每次次劑量及及每日用用藥次數(shù)數(shù)（可采采用通用用的拉丁丁文縮寫寫形式）需作敏試試的藥品品應(yīng)注明明敏試要求求5

26、9藥品書寫寫實例辨辨析10%KCl 10mltid10%GSCa10%氯氯化鉀鉀 20ml分分次P.O.st雙克1.25 mg bid60三、病歷歷質(zhì)量控控制61病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段基礎(chǔ)質(zhì)量量建立院科科二級質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：質(zhì)控標標準、質(zhì)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)絡(luò)；病歷歷書寫的的獎懲方方案；對對見習生生的崗前前培訓(xùn)等等環(huán)節(jié)質(zhì)量量科室加強強對運行行中的病病歷質(zhì)量量檢查與與監(jiān)控；醫(yī)院每每周按規(guī)規(guī)范要求求檢查病病歷書寫寫的及時時性、診診斷及治治療是否否到位檢查結(jié)果果及時向向臨床反反饋，督督促改進進62病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段終末質(zhì)量量由醫(yī)院對對病房已已完成的的病歷按按照病歷歷質(zhì)量評審標標準進行行普查，評出等

27、等級，及及時通過過簡報或或報表的的形式將將檢查結(jié)結(jié)果向全全院通報報；將發(fā)發(fā)現(xiàn)的問問題通知知相關(guān)責責任人，。綜合合分析，提出整整改意見見和措施施，不斷斷提高病病歷質(zhì)量量病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段中，基礎(chǔ)質(zhì)量量和環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量是是決定病病案質(zhì)量量的重要要環(huán)節(jié)63病歷質(zhì)量量控制病歷質(zhì)量量分為三三級90分及以上上甲甲級級70-89.9乙級69.9分及以下下丙丙級評審操作作程序首先用單單項否決決法進行行篩選，存在三三項嚴重重缺陷者者，判定定為丙級級；對存存在的問問題進行行評價時時，可超超扣分64病歷質(zhì)量量控制用于病歷歷的環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量評評價時，按評分分標準找找出病歷歷中存在在的缺陷陷，不評評定病歷歷等級65病歷

28、質(zhì)量量控制標標準單項否決決（丙級級，共12項）出院病人人無出院院記錄死亡病人人無死亡亡記錄患者入院院24小小時出院院的無24小時時入出院院記錄患者入院院24小小時死亡亡的無24小時時入院死死亡記錄錄患者入院院24小小時以上上無入院院記錄66病歷質(zhì)量量控制標標準搶救病人人無搶救救記錄手術(shù)病人人無麻醉醉記錄單單手術(shù)病人人無手術(shù)術(shù)記錄篡改、偽偽造病歷歷實習或試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的醫(yī)囑無無在本機機構(gòu)合法法執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)人人員的簽簽名因病歷書書寫錯誤誤引發(fā)醫(yī)醫(yī)療事故故67病歷質(zhì)量量控制標標準嚴重缺陷陷（乙級級，共28項）出院診斷斷填寫錯錯誤或漏漏項血型填寫寫錯誤傳染病漏漏報產(chǎn)科無嬰嬰兒出院院記錄、無

29、新生生兒腳印印取樣或或性別錯錯誤出院或死死亡記錄錄未在患患者出院院出院或或死亡24小時時內(nèi)完成成68病歷質(zhì)量量控制標標準入院記錄錄、再入入院記錄錄未在24小時時內(nèi)完成成由實習生生代替住住院醫(yī)師師書寫入入院記錄錄和首次病程程記錄首次病程程記錄未未在8小小時內(nèi)完完成搶救記錄錄未在6小時內(nèi)內(nèi)完成首次病程程記錄缺缺病例特特點、診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷以以及診療療計劃入院48小時內(nèi)內(nèi)無主治治醫(yī)師首首次查房房記錄69病歷質(zhì)量量控制標標準危重病人人未按規(guī)規(guī)定記錄錄病程危重、疑疑難病人人無正副副主任醫(yī)醫(yī)師查房房記錄實習或試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病程記記錄無在在本機構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的審閱閱修改和

30、和簽名住院30天以上上無交接接班記錄錄或記錄未在在規(guī)定時時間內(nèi)完完成轉(zhuǎn)科病人人缺轉(zhuǎn)科科記錄或或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出記錄錄未在24小時時內(nèi)完成成70病歷質(zhì)量量控制標標準無輸血同同意書無特殊檢檢查、有有創(chuàng)檢查/治療同同意書病情較重重的患者者或難度度較大的的手術(shù)無無術(shù)前討討論無手術(shù)同同意書或或無簽名名無麻醉同同意書或或無簽名名手術(shù)記錄錄未在24小時時內(nèi)完成成應(yīng)經(jīng)過審審批的手手術(shù)無授授權(quán)記錄錄71病歷質(zhì)量量控制標標準無對診斷斷和治療療有重要要價值的的輔助檢檢查報告告模仿或代代替他人人簽名違規(guī)涂改改病歷無整頁病病歷或病病歷不全全因病歷書書寫錯誤誤引發(fā)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛72病歷質(zhì)量量控制標標準一般缺陷陷醫(yī)學術(shù)語語不規(guī)范

31、范或明顯的的錯誤（2分/項）首頁基本本項目空空白或填填寫不全全（3分分/項）入院初步步診斷有有更改而而無修正正診斷或或修正診診斷錯誤誤（4分分）上級醫(yī)師師查房記記錄無本本人簽名名和審改改日期（3分）字跡潦草草難認或或關(guān)鍵字字無法辨辨認（3分/項項）73病歷質(zhì)量量控制標標準出院或死死亡記錄錄缺項或或內(nèi)容不不全、治治療經(jīng)過過不詳細細（2分分/項）出院帶藥藥無藥名名、劑量量、用藥藥途徑以以及用藥藥時間（2分/項）連續(xù)3天天（慢性性病5天天）以上上無病程程記錄病歷排列列順序或或檢驗單單粘貼不不規(guī)范楣欄或相相關(guān)表格格填寫不不全護理病歷歷與醫(yī)生生記錄的的病歷不不一致74關(guān)于電子子病案國外電子子病案應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)

32、狀狀電子病案案在我國國的應(yīng)用用現(xiàn)狀電子病案案的立法法問題電子簽名名問題電子病案案的安全全性75四、病案案管理基基本要求求76病案管理理的職責責與功能能病案資料料的收集集、整理理、歸檔檔、借閱閱供應(yīng)、分類編編碼、質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、索引引登記、隨訪登登記為醫(yī)療、科研、教學以以及社會會提供病病案信息息服務(wù)依法收集集醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)據(jù)，進行行統(tǒng)計分分析，向向醫(yī)院和和衛(wèi)生行行政部門門提供統(tǒng)統(tǒng)計報表表和統(tǒng)計計信息管理和審審定醫(yī)療療記錄表表格77病案管理理人員配配備根據(jù)床位位、業(yè)務(wù)務(wù)量配備備專/兼兼職病案案管理人人員具備臨床床醫(yī)學、醫(yī)院管管理學、統(tǒng)計學學和信息息技術(shù)知知識，掌掌握疾病病和手術(shù)術(shù)操作分分類、計計算機

33、操操作、病病案管理理等專業(yè)業(yè)技能78病案管理理的房屋屋與設(shè)施施房屋病案庫房房，辦公公室，閱閱覽室，接待室室/區(qū)，資料整整理區(qū)庫房能滿滿足儲存存病案的的需要，至少留留有存儲儲5年以以上病案案的空間間。通風風干燥，保證防防火、防防蟲、防防鼠、防防霉變，室內(nèi)光光線不宜宜過強79病案管理理的房屋屋與設(shè)施施病案架/柜計算機裝訂機復(fù)印機工具書滅火器材材80病案管理理流程圖圖病區(qū)完成成病歷審審簽病案室檢檢查簽收收交接整理裝訂訂疾病、手術(shù)編碼碼病案質(zhì)量量控制病案等級級評定及及整改錄入微機機統(tǒng)計、入庫借閱示眾眾81病案管理理基本要要求病人出院院后24小時內(nèi)內(nèi)將病案案全部收收回，交交接清楚楚，責任任明確保證病案案

34、資料的的完整性性整理裝訂訂登記編目目，完成成索引以以備查閱閱（登記簿）病案首頁頁信息錄錄入微機機，完成成統(tǒng)計工工作病案入庫庫，按流流水號排排列上架架提供病案案信息檢檢索以及及病案利利用的供供應(yīng)，借借閱登記記完整，示蹤明明確保證病案案的安全全，無損損壞、無丟失病案的保保存時限限82病案管理理基本要要求復(fù)印病案案患者本人人及其代代理人、公安、保險公公司和司司法機關(guān)關(guān)本人身份份證；患患者的委委托授權(quán)權(quán)書；司司法機關(guān)關(guān)證明和和本人證證件復(fù)印申請請單：復(fù)復(fù)印內(nèi)容容客客觀資料料申請復(fù)印印人在場場審批材料料附于病病歷后備備查83病案管理理基本要要求查閱病案案涉及對患患者實施施醫(yī)療活活動的臨臨床醫(yī)師師和質(zhì)量量監(jiān)控人人員一般僅限限于在病病案室查查閱查閱登登記應(yīng)完完善；查閱記記錄附于