膽囊結石病歷模板歐陽治創(chuàng)編

1、歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編主訴:頻頻右上腹悶痛半年時間2021.03.10|創(chuàng)作：歐陽治現(xiàn)病史:患者自訴緣于住院前半年前始無明顯原由出現(xiàn)右上腹激烈絞痛，陣發(fā)性加劇，可放射至右腰背部，伴發(fā)熱畏冷及嘔吐，當時無腹脹腹瀉，尿頻急尿痛等，曾求診本院門診查B超提示“1.膽總管及左肝內膽管，左肝管多發(fā)結石2?膽總管及左右肝內膽管擴大3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結石4.肝實質不均”，診斷為“膽石癥、膽囊炎”，予消炎鎮(zhèn)痛等輸液治療（詳盡不詳）腹痛可緩解。此后，每于勞累、進食油性食品后，上述癥狀頻頻發(fā)生，均在本院門診或縣醫(yī)院門診經消炎等對癥辦理均可好轉。近2個月來感右上腹悶痛較前頻頻，伴頭暈、全身悲傷及乏力，無眼黃、皮膚黃

2、、尿黃、尿頻急、尿痛、腹脹腹瀉、惡心嘔吐、畏冷發(fā)熱等癥狀，亦多次求診院外個人門診予輸液及口服西藥治療（詳盡亦不詳）癥狀無明顯好轉，今為完整診治，我院門診擬“膽石癥，慢性膽囊炎”收住住院。辰下：脅助隱痛，悠悠不休，口干咽燥，心中歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編煩熱，頭暈眼花，二便調。既往史:否認“肝炎、結核、傷寒”等傳生病病史，無外傷手術及輸血史，否認有藥物食品過敏史，預防接種史不詳。個人史:出生成善于原籍，無“疫水”接觸史及長遠的外處居住史，生活工作條件一般，否認毒物、放射性物質接觸史。無煙酒等不良愛好?；橛罚?6歲結婚，育有1女1男，愛人、兒女體健。家族史:否認有“高血壓、糖尿病”

3、等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查T36CP86次/分R19次/分BP125/70mmHg神志清楚，面色少華，形體中等，營養(yǎng)中等，語聲清楚，無特別氣味；神志清楚，慢性悲傷相貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作；全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，未見肝掌、蜘蛛痣；全身淺表淋奉迎未波及腫大；頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編敏，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無紫紿，咽無充血，扁桃體無腫大；頸軟，未見頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動平穩(wěn)，觸覺語顫對稱

4、，叩診清音，呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音;心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第V肋間鎖骨中線內0.5cm,未波及震顫，心界無擴大，心率86次/分,律齊，未聞及雜音，周圍血管征陰性；腹平坦，右上腹肌稍緊張，右上腹及劍突下腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未波及，墨菲氏征陽性，無搬動性濁音,雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音；肛門外生殖器無畸形；脊柱生理波折存在，無壓痛叩痛，四肢關節(jié)無腫脹畸形，雙下肢無浮腫，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。輔助檢查：肝膽B(tài)超（本院）:1.膽總管及左肝內膽管，左肝管多發(fā)結石2?膽總管及左右肝內膽管擴大3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結石4?肝實質不均。血老例（縣醫(yī)院）:無明顯異常。歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編肝功（縣醫(yī)院）:GGT65IU/L,余指標異常。腹B超（縣醫(yī)院）:1.肝光點增粗增強,請結合肝功，左肝管及左肝內膽管結石并輕度擴大2?膽囊炎，膽囊泥沙樣結石，膽總管輕度擴大3.胰脾腎未見明顯異常。血生化（縣醫(yī)院）:堿性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L，總膽固B?6.87mmol/L,乙肝表面抗原陽性。初步診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝陰不足西醫(yī)診斷：1.膽石