三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標解讀

1、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標解讀馬謝民北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心討論提綱綱醫(yī)療質(zhì)量量概念醫(yī)療質(zhì)量量指標篩篩選標準準醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標的形形成過程程評審標準準中的主主要醫(yī)療療質(zhì)量評評價指標標醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改改進醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標的數(shù)數(shù)據(jù)來源源What,Howand Value醫(yī)療質(zhì)量量概念醫(yī)療質(zhì)量量是指“醫(yī)療服務(wù)務(wù)增加人人群與個個人所期期望的健康結(jié)果果方面所達達到的程程度，以以及醫(yī)療服務(wù)務(wù)與現(xiàn)有有專業(yè)知知識的一一致程度度”。“Thedegree to which healthservicesforindividualsandpopulationsincreaset

2、helikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistent withcurrentprofessionalknowledge” .McGlynn Safetyand QualityImprovementFramework安全與質(zhì)質(zhì)量改進進框架Dimensions of quality質(zhì)量維度度安全Safety有效Effectiveness適宜Appropriateness可接受性性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服務(wù)務(wù)系統(tǒng)都都應(yīng)該為為消費者者提供安安全的服服務(wù)消費者得得到的診診療服務(wù)務(wù)應(yīng)該達達到預(yù)

3、期期的效果果在恰當?shù)牡臅r間、恰當?shù)牡牡攸c，為病人人提供以以循證醫(yī)醫(yī)學(xué)研究究成果為為依據(jù)的的或合理理的診療療服務(wù)通過消費費者參與與，使醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)滿足消消費者的的期望根據(jù)需要要，平等等地向所所有人提提供衛(wèi)生生服務(wù)在確保醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和安全全的前提提下，實實現(xiàn)資源源成本最最小化醫(yī)療質(zhì)量量指標篩篩選標準準SelectionCriteriafor QualityIndicators指標的重重要性（Importance of theIndicator）A.臨床意義義（clinicalsignificance）：該指標是是否直接接反映或或影響患患者的診診療結(jié)果果。B.政策重要要性（Policyimporta

4、nce）:該指標是是否反映映了患者者、政府府和社會會所關(guān)注注的問題題。C.干預(yù)的敏敏感性（Susceptibilitytointervention）:該指標的的變化是是否與醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)管理直直接相關(guān)關(guān)，改善善醫(yī)療服服務(wù)管理理能否正正面影響響該指標標的變化化。醫(yī)療質(zhì)量量指標篩篩選標準準SelectionCriteriafor QualityIndicators指標的科科學(xué)性Scientific SoundnessoftheIndicatorA.表面效度度（Face validity）B.結(jié)構(gòu)效度度（Structurevalidity）C.內(nèi)容效度度（Content validity）指標的可可行

5、性（FeasibilityoftheIndicator）A.統(tǒng)計該指指標所需需的數(shù)據(jù)據(jù)是否可可得。B.該指標所所提供信信息的價價值是否否大于搜搜集、統(tǒng)統(tǒng)計和報報告該指指標所付付出的成成本。醫(yī)療質(zhì)量量指標篩篩選標準準SelectionCriteriafor QualityIndicators舉例：手手術(shù)部位位感染率率指標的重重要性（Importance of theIndicator）A.臨床意義義：研究表明明，手術(shù)術(shù)部位感感染將增增加病人人的痛苦苦，可能能導(dǎo)致患患者傷口口裂開、重新手手術(shù)、延延長住院院時間、敗血癥癥、甚至至死亡。B.政策重要要性：研究表明明，減少少手術(shù)部部位感染染對于縮縮短住院

6、院時間、降低醫(yī)醫(yī)療費用用具有十十分重要要的作用用。C.干預(yù)敏感感性：研究表明明，通過過改善手手術(shù)前、手術(shù)中中和手術(shù)術(shù)后的醫(yī)醫(yī)療護理理服務(wù)，特別是是正確洗洗手、嚴嚴格消毒毒和正確確使用抗抗菌藥物物，可以以有效預(yù)預(yù)防和減減少手術(shù)術(shù)部位感感染的發(fā)發(fā)生率。醫(yī)療質(zhì)量量指標篩篩選標準準SelectionCriteriafor QualityIndicators舉例：手手術(shù)部位位感染率率指標的科科學(xué)性（Scientific SoundnessoftheIndicator）D.效度檢驗驗證實，該指標標反映了了臨床醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的一個個重要方方面，是是評價臨臨床醫(yī)療療質(zhì)量的的一個重重要指標標。指標的可可行性（Fe

7、asibilityoftheIndicator）E.該指標所所提供信信息的價價值大于于搜集、統(tǒng)計和和報告該該指標所所付出的的成本。指標形成成過程（問題的的提出）國內(nèi)評價價醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的傳傳統(tǒng)指標標例如：“三級醫(yī)療療機構(gòu)綜綜合質(zhì)量量管理控控制指標標”國際權(quán)威威機構(gòu)評評價醫(yī)療療質(zhì)量的的臨床指指標例如：AHRQ QualityIndicators美國衛(wèi)生生與公共共服務(wù)部部衛(wèi)生服服務(wù)與質(zhì)質(zhì)量研究究所質(zhì)量量指標指標形成成過程醫(yī)療質(zhì)量量與患者者安全臨臨床指標標體系是在文獻檢索、專專家咨詢詢、指標標可行性性研究和和對北京京、廣東、山東東、江蘇蘇、浙江江、河北北、新疆疆等地35所綜合性醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與患患者安

8、全全臨床指指標監(jiān)測測與評價應(yīng)用研研究的基礎(chǔ)上上形成的的，其具具體過程程如下：參照指標標（指標標來源）世界衛(wèi)生生組織“醫(yī)療質(zhì)量量評價工工具”中提出的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全臨床床指標。WHO(World HealthOrganization)s PerformanceAssessment Toolfor QualityImprovementinHospitals(PATH).美國績效效科學(xué)中中心提出出的“國際醫(yī)療療質(zhì)量指指標體系系”。CPS(CenterforPerformanceSciences)s TheInternational QualityIndicatorsProject (IQIP).

9、參照指標標（指標標來源）經(jīng)濟合作作與發(fā)展展組織提提出的“醫(yī)療質(zhì)量量指標”與“患者安全全指標”O(jiān)ECD (Organizationfor Economic Co-operationandDevelopment)sTheOECDHealthCareQualityIndicatorProject(HCQI)and theOECD IndicatorsforPatient Safety(IPS).美國衛(wèi)生生服務(wù)與與質(zhì)量研研究所提提出“醫(yī)療質(zhì)量量指標”。AHRQ (TheUSAgency forHealthcare Research andQuality)s TheAHRQ QualityIndicat

10、ors.參照指標標（指標標來源）美國醫(yī)療療機構(gòu)評評審聯(lián)合合委員會會“醫(yī)院評審審國際標標準”。JCAHO(The Joint CommissiononAccreditationofHealthcare Organization)s Joint CommissionInternational AccreditationStandards forHospitals.美國醫(yī)療療機構(gòu)評評審聯(lián)合合委員會會國際部部提出“醫(yī)療質(zhì)量量與患者者安全評評價標準準”。JCI(TheJointCommission International)s QualityandPatientSafetyStandards.參照指標

11、標（指標標來源）美國醫(yī)療療機構(gòu)評評審聯(lián)合合委員會會“醫(yī)院評審審國際標標準”JCAHO(The Joint CommissiononAccreditationofHealthcare Organization)s Joint CommissionInternational AccreditationStandards forHospitals美國醫(yī)療療機構(gòu)評評審聯(lián)合合委員會會國際部部提出的的“醫(yī)療質(zhì)量量與患者者安全評評價標準準”JCI(TheJointCommission International)s Qualityand PatientSafety Standards參照指標標（指標標來源）

12、美國護士士協(xié)會提提出“急癥性醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)護理質(zhì)質(zhì)量指標標”。ANA（AmericanNurseAssociation）s AcuteCare QualityIndicators澳大利亞亞衛(wèi)生服服務(wù)標準準委員會會提出的的“衛(wèi)生生服務(wù)質(zhì)質(zhì)量和安安全認證證標準”。ACHS（Australian CouncilonHealthcareStandards）sACHS 2006EvaluationandQualityImprovementProgram參照指標標（指標標來源）澳大利亞亞醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與患患者安全全委員會會提出的的“醫(yī)療質(zhì)量量與安全全臨床指指標”。ACSQ (Aus. Councilfor Sa

13、fetyandQuality)sTheAustralianCouncil Clinical IndicatorsforSafetyand qualityinHealth Care.美國麻醉醉醫(yī)師協(xié)協(xié)會提出出的“麻醉質(zhì)量量與安全全臨床指指標”ASA（theAmericanSocietyofAnesthesiologists）sClinicalIndicators forAnesthesia CareQualityandSafety.指標形成成過程（國內(nèi)專專家論證證）2001年-2009年，課題題組先后后邀請北北京、天天津、上上海、江江蘇、浙江江、廣東東、山東東、陜西西、湖南南、湖北北、四川川、遼

14、寧等省市市69個醫(yī)療及及相關(guān)單單位的165名專家對對“國際際醫(yī)療質(zhì)量與患患者安全全臨床指指標體系系”中各項指標標的重要要性（該指標對對于持續(xù)續(xù)改進我我國醫(yī)院院的醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全是否重要）進行了論論證。參參加論證證的專家家包括大大學(xué)或科科研機構(gòu)長期期從事質(zhì)質(zhì)量管理理并有所所建樹的的專家、醫(yī)院院院長或醫(yī)療主管管院長、醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)科室室主管人人員和衛(wèi)生行政政主管部部門的負負責人。參加論論證的專專家中具具有高級職稱的的專家比比例為86%。指標形成成過程（國內(nèi)專專家論證證）采用“名義群體體法”（Nominal Group Technique）完成了國國內(nèi)專家家對“國際醫(yī)療療質(zhì)量與與

15、患者安安全臨床床指標體系”中各項指指標重要要性的論論證工作作。國內(nèi)內(nèi)專家認認為評價我國醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全最重重要的臨臨床指標標為：1.住院死亡亡類指標標（InpatientMortality Indicators）2.非計劃重重返類指指標（UnscheduledReturnIndicators）3.“負性事件件”類指指標（Adverse Event Indicators）。指標形成成過程（可行性性研究）2001年，課題題組完成成了“國國際醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全臨床床指標可行行性研究究”。該該研究確確定了監(jiān)監(jiān)測“國國際醫(yī)療療質(zhì)量與患者安安全臨床床指標”所需數(shù)數(shù)據(jù)及數(shù)數(shù)據(jù)來源源。20

16、02年-2004年課題組組完成“利用住院病案案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)據(jù)監(jiān)測國際醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與患者者安全臨臨床指標標的可行行性研究究”。該研究表表明，利用住院病案案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)據(jù)監(jiān)測國國際醫(yī)療質(zhì)量量與患者者安全主主要臨床床指標完完全可行行。修改住院病案案；完善醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)的的數(shù)據(jù)采采集功能能。指標形成成過程（應(yīng)用研研究）2004年-2011年，課題題組將得得到國內(nèi)內(nèi)專家論論證的“醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與患者者安全臨臨床指標標”用于于國內(nèi)100家綜合性性醫(yī)院（三級醫(yī)院和和二級醫(yī)醫(yī)院）的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與患患者安全全監(jiān)測工工作。例如，2009年，利用用醫(yī)院住院病案案首頁對北京大學(xué)學(xué)人民醫(yī)醫(yī)院2004年-2008年（5年）

17、醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全的變變化趨勢勢進行了系統(tǒng)統(tǒng)分析和和基準比比較，在在此基礎(chǔ)礎(chǔ)上撰寫寫的“醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)測報告告”已提提交相關(guān)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。指標形成成過程（應(yīng)用研研究）例如，2010年，利用用廣東省中中醫(yī)院的住院病案案首頁，對該醫(yī)醫(yī)院2005年-2009年（5年）醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全的變變化趨勢勢進行了系系統(tǒng)分析析和基準準比較，在此基基礎(chǔ)上撰撰寫的“醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測報報告”已已提交該該醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)。例如，2011年，利用用北京市市38家三級醫(yī)院的住院病案案首頁，對這些醫(yī)醫(yī)院2006年-2010年（5年）醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全的變化趨勢勢進行了了系統(tǒng)分分析和基基準比較較，報告告已完成成。醫(yī)療質(zhì)量

18、量評價指指標簡要要說明住院死亡亡類指標標重點疾病病住院死死亡率重點手術(shù)術(shù)住院死死亡率（PCI相差140倍）說明：住院死亡亡率（In-hospitalMortalityRates）重點疾病?。ㄏ嗖?7倍）與重點手術(shù)術(shù)（相差30倍）住院死亡亡率是評評價醫(yī)療療質(zhì)量最最重要的的指標之之一。醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明重返類指指標重點疾病病與重點點手術(shù)再入院率率重點手術(shù)術(shù)非預(yù)期期再手術(shù)率率說明：住院患者者出院31天內(nèi)因相相同或相相關(guān)疾病病非計劃劃再住院院發(fā)生率率?；颊呤中g(shù)術(shù)后非計計劃重返返手術(shù)室室再次手手術(shù)發(fā)生生率。該指標是是評價醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量最重要要的指標標之一。醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明患者安全

19、全類指標標美國醫(yī)學(xué)學(xué)研究所所（TheInstitute of Medicine）將患者安全全定義為為“避免因醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)或醫(yī)療療差錯導(dǎo)導(dǎo)致的意外外損傷（非故意意損傷）”。TheInstitute of Medicine definespatientsafetyas“freedomfrom accidentalinjury duetomedicalcare or medicalerrors.”醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明患者安全全類指標標1.住院患者者壓瘡發(fā)發(fā)生率及及嚴重程程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌跌倒/墜床發(fā)生生率及傷傷害嚴重重程度。3.擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)發(fā)癥發(fā)生生率。（肺栓塞塞、深靜靜脈血栓栓、敗血

20、血癥、出出血或血血腫、傷口裂開開、猝死死、呼吸吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染染、人工氣道道意外脫出出）醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明患者安全全類指標標4.產(chǎn)傷發(fā)生生率。5.因用藥錯錯誤導(dǎo)致致患者死死亡發(fā)生生率。6.輸血輸輸液反應(yīng)應(yīng)發(fā)生率率。7.手術(shù)過程程中異物物遺留發(fā)發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣氣胸發(fā)生生率。9.醫(yī)源性意意外穿刺刺傷或撕撕裂傷發(fā)發(fā)生率。醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明醫(yī)院感染染控制質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測測指標（一）呼呼吸機相相關(guān)肺部部感染。（二）留留置導(dǎo)尿尿管所致致泌尿系系感染。（三）血血管導(dǎo)管管所致血血行感染染。（四）手手術(shù)部位位感染%（按手術(shù)術(shù)風險分分類）。HealthCare-Asso

21、ciated Infections(NationalHealthcareQuality Report2009)Infections acquired duringhospitalcare areoneofthe mostseriouspatient safetyconcerns.They arethemostcommoncomplication ofhospitalcare.Anestimated1.7 millionHAIsoccureach yearinhospitals,leading to about 100,000deaths.Themostcommoninfectionsareur

22、inarytract,surgicalsite,and bloodstream infections.Agencyfor HealthcareResearchand Quality(AHRQ)HealthCare-Associated Infections(NationalHealthcareQuality Report2009)A specific medicalerrorcannot be identifiedinmost cases of HAIs. However, betterapplicationofevidence-basedpreventive measures canredu

23、ceratesofHAIswithinaninstitution. Suchmeasuresincludeusingurinary cathetersonlywhen absolutelyneeded andadministeringprophylacticantibioticsbefore surgeryattherighttime.Agencyfor HealthcareResearchand Quality(AHRQ)醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明醫(yī)院獲得得性肺炎炎（HospitalAcquiredPneumonia）北京市某某三級甲甲等綜合合性教學(xué)學(xué)醫(yī)院2008年呼吸重重癥監(jiān)護護室（R

24、ICU）醫(yī)院獲得得性肺炎炎發(fā)生率率為29.3%，2009年為30.4%（新建筑筑、新設(shè)設(shè)施和新新設(shè)備）。防控措施施半臥位、人工氣氣道管理理、合理理使用抗抗菌藥物物、正確確洗手.等等，效果？原原因：都都沒有做做到位（“依從從性”）。醫(yī)療質(zhì)量量評價指指標簡要要說明患者安全全類指標標研究證實實，及時時發(fā)現(xiàn)和和積極治治療可減減少并發(fā)發(fā)癥導(dǎo)致的患者者死亡。發(fā)生并并發(fā)癥后后的死亡亡，也被被稱為“搶救失敗敗”，是追蹤蹤在住院院期間并并發(fā)肺炎炎、靜脈血栓、敗血癥癥、急性性腎功能能衰竭、消化道道出血、應(yīng)激激性潰瘍瘍、休克克或心臟臟驟停后后死亡患患者的重要質(zhì)量量指標。醫(yī)療質(zhì)量量臨床指指標的作作用北京市三三級醫(yī)院院

25、醫(yī)療質(zhì)量量的現(xiàn)狀狀What is thestatusofmedicalcare qualityinBeijing?北京市三三級醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量量的變化化趨勢Howisthe qualityofthe healthcare deliveredtoPatientschangingover time?北京市三三級醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量量需要改改進的優(yōu)優(yōu)先領(lǐng)域域Whereismedical carequalityimprovementthat mostneeded?質(zhì)量管理指標方法工具模式數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全 臨床指標采用“基準比較”的方法 評價醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析系統(tǒng) 軟件工具定期監(jiān)測、根因分析、行動計

26、劃、行動、正面強化住院病案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量臨床指標的作用改進醫(yī)療療質(zhì)量的的哲學(xué)與與方法“根因分析析”（RCA, RootCauseAnalysis）所謂“根因分析析”，就是當當一個負負性事件件發(fā)生后后，通過過回答以以下問題確定導(dǎo)導(dǎo)致該負負性事件件發(fā)生的的根本原原因和采采取必要要行動的的工具。導(dǎo)致該負負性事件件發(fā)生的的可能原原因是什什么？What might be thecausesofthe adverseevent?該原因是是否與人人力資源源，環(huán)境境管理，領(lǐng)導(dǎo)或或溝通有有關(guān)？Arethe causesoftheeventthe resultofissuesrelatedtohumanre

27、sources, environmentalmanagement,leadership,orcommunication?改進醫(yī)療療質(zhì)量的的哲學(xué)與與方法我們是否否確定了了所有可可能的根根本原因因？Have we identifiedall possible rootcauses?這些可能能的根本本原因相相互之間間的關(guān)系系是怎樣樣的？Howthe possible rootcauses arerelated?消除這些些可能的的根本原原因能否否防止該該負性事事件的再再次發(fā)生生？Will correctionoreliminationofthe possible rootcause(s) preven

28、tthe adverseeventfromhappeningagain?如果不能能，當此此類負性性事件再再次發(fā)生生時我們們可以做做些什么么來保護護患者免免受負性性事件的的傷害？Ifnot, whatcan we do to protectthe patientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?改進醫(yī)療療質(zhì)量的的哲學(xué)與與方法“根因分析析”（RCA, RootCauseAnalysis）需要強調(diào)調(diào)的是，“根因分析析”高度重視視系統(tǒng)與與流程（共同原因）在在防止負負性事件件發(fā)生和和降低負負性事件件對患者者造成傷傷害方面的的作用，不認為為員工的的個人因

29、因素（特特殊原因因）是導(dǎo)導(dǎo)致負性事事件發(fā)生生的決定定性因素素?！案蚍治鑫觥币部捎糜谟诜治鲈\療流流程中發(fā)發(fā)生的“異常變異異”（此類變變異常常常導(dǎo)致負負性事件的的發(fā)生）。根本原因共同原因干預(yù)措施改進空間現(xiàn)狀趨勢重點問題縱向比較橫向比較基準比較醫(yī)療質(zhì)量管理模式指標統(tǒng)計計干預(yù)評價價醫(yī)療質(zhì)量量改進的的基本原原則(The principlesofqualityimprovement)確保每個個員工理理解并努努力滿足足其顧客的需需求Onekey improvingthequalityofa processismakingsure thateverysupplierunderstandsand strivestomeettherequirements of hisorhercustomers.理解并學(xué)學(xué)會控制制流程變