蛛網(wǎng)膜下腔出血和穿刺損傷出血的鑒別文檔

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和穿刺損傷出血( TraumatiC LP,TLP)的鑒別李子孝首都醫(yī)科大學北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內科Shah KH, Edlow JA(2002). Distinguishing traumatic lumbar puncturefrom true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med 23, 67-74.蛛網(wǎng)膜下腔出血和穿刺損傷出血的鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和穿刺損傷出血( TraumatiC LP,TLP)的鑒別李子孝首都醫(yī)科大學北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內科Shah KH, Edlow JA(2002). Distinguishing t

2、raumatic lumbar puncturefrom true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med 23, 67-74.Subarachnoid hemorrhage in the brainBrainMiddle cerebral arteryCTFLAIR-MRIoCT在SAH的24h內有95%的敏感性,隨著間隔時間的延長敏感性下降,1周后降至50%(注意患者的血常規(guī),是否貧血)oCT陰性結果,推薦行腰穿檢査穿刺的時間影響CSF結果紅細胞至黃變受到出血量和分析的方法創(chuàng)新一詞在英文中表達的意思是：創(chuàng)造更好或更有效的產品、過程、服務、技術或者思想能夠有

3、用的達到市場、政府和社會。創(chuàng)新不同于提高，創(chuàng)新指做事的觀念是不同的，是去改變，而不是同樣的事情做得更好。 2012年教育部在國家教育事業(yè)發(fā)展第十二個五年規(guī)劃中提出：“高等學校以改革為重點，以創(chuàng)新能力提升為突破口，建立一批相對獨立、集人才培養(yǎng)和解決重大問題為一體的協(xié)同創(chuàng)新平臺，構建多元、融合、動態(tài)、持續(xù)的協(xié)同創(chuàng)新模式與機制，推動知識創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、區(qū)域創(chuàng)新的戰(zhàn)略融合，培養(yǎng)一批拔尖創(chuàng)新型人才?！比欢?，高等教育環(huán)境下如何培養(yǎng)出創(chuàng)新型人才？這個問題引起了我們深深的思索。 教育方法是指在一定的教育思想指導下形成的實現(xiàn)其教育思想的策略性途徑。包括教師直接指向教育內容的教學方法、學生學習方法指導及學前教育和

4、家庭教育的方法。而文章中指的是前者。 中國現(xiàn)有的教育方法達30種之多，常見的傳統(tǒng)教育方法多采用：講授教學法、講授-演示法和案例教學法。 一、講授教學法又叫傳授教學法，又有人把它叫做“講授接受”教學模式 它是指通過教師的系統(tǒng)講解而使學生獲得大量知識的教學模式。該模式是在傳統(tǒng)的課堂教學模式的基礎上，逐漸演化而來的，主要用于系統(tǒng)知識、技能的學習。它偏重于教師的活動，學生是一種比較被動的接受方式，其功能是能使學生在短時間內掌握大量知識。 二、講授-演示法 所謂“講授演示教學法”，是指教師通過口頭語言系統(tǒng)地向學生傳授知識，并運用教具或教學儀器進行表演和示范操作，利用樣品、標本、模型等實物和各種掛圖、音像

5、資料向學生提供感性材料，并指導學生進行觀察、分析、歸納以獲得知識的行為方式。從教師“教”的角度來說，是一種傳授知識的方法；從學生“學”的角度來說，則是一種接受性的學習方法。 三、案例教學法 案例教學法是一種以案例為基礎的教學法，案例本質上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道，而教師于教學中扮演著設計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論。 案例教學引導學員變注重知識為注重能力。管理者都知道知識不等于能力，知識應該轉化為能力。管理的本身是重實踐重效益的。案例教學中，重視雙向交流。學員拿到案例后，先要進行消化，然后查閱各種認為必要的理論知識。這無形加深了對知識的理解，而且是主動進行的。捕捉

6、這些理論知識后，還要經(jīng)過縝密的思考，提出解決問題的方案，這一步應視為能力上的升華。 這些教學方法有利于新時期創(chuàng)新人才的培養(yǎng)嗎？ 創(chuàng)新有三種類型：1突破性創(chuàng)新，其特征是打破陳規(guī)，改變傳統(tǒng)和大步躍進；2漸進式創(chuàng)新，特征是采取下一邏輯步驟，讓事物越來越美好；3再運用式創(chuàng)新，特征是采用橫向思維，以全新的方式應用原有事物。何種教學方法利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)？對于大學的傳統(tǒng)教育方法提出了挑戰(zhàn)。高等教育提出了加強學生個性化培養(yǎng)，倡導啟發(fā)式、探究式、討論式參與式教學。 啟發(fā)式教學法，就是教師引導學生積極思維，發(fā)展學生智慧的一種教學方法。同“注入式教學法”根本對立。其基本精神是要充分激發(fā)學生學習的內在動機，調動學生

7、學習和主動性、積極性，促進學生積極思維，提倡學生自己動腦、動口、動手去獲取知識，是以辯證唯物論的方法論為其理論基礎的，是唯物辯證法在教學上的具體運用。它把教與學的過程解釋為教師與學生，知識的掌握與能力的發(fā)展矛盾統(tǒng)一的運動過程。啟與發(fā)的辯證關系是互為因果的關系，啟是發(fā)的前提和條件，發(fā)是啟的發(fā)展和結果。要使學生啟而即發(fā)，就要教師啟而得法。 參與式教學方法是指受教育者在明確的教學目標指導下，運用科學的方法，在民主、寬容的課堂環(huán)境中，積極主動的、具有創(chuàng)造性的介入教學活動的每一個環(huán)節(jié)，從而接受教育、獲取知識并發(fā)展能力。教師與學生以平等的身份參與到教學活動中，他們共同討論、共同解決問題，因此，參與式教學是

8、一種師生共同推進教學的教學形式。這種教學設計的核心理念體現(xiàn)為：以學定教，教服務學，學教相長即根據(jù)知識和認知過程中動態(tài)生成的“我”，教學設計者開發(fā)出適合于學習者自主意義建構的具體的，明確限定結果的最好方式。 可見上述兩種教法中倡導研究性學習和以學生為主體的創(chuàng)新性實驗改革。強調個性教育，讓學生始終保持良好的自尊自信，挖掘每個學生的創(chuàng)造潛能，給每個學生的個性發(fā)展創(chuàng)造寬松的環(huán)境。 高等教育的主旋律是“育人”，而人是有思想、有情感、有個性、有發(fā)展的。創(chuàng)新能力是一個日積月累的過程，教師要借助各種手段激發(fā)和保護學生的想象力和批判性思維，培養(yǎng)學生銳意創(chuàng)新的習慣。要給學生以自由的時空，自由地發(fā)揮他們的興趣愛好。

9、作為教師，應做到賞識學生，引導學生變換不同角度去考慮問題，激發(fā)學生的創(chuàng)造性與主體性的地位，達到理論與實踐，個性與共性共存的新教學環(huán)境，在教學方法設計中加入學生參與部分的設計，讓學生體會解決問題和對于理論知識探究的樂趣。 因此，在創(chuàng)新人才培養(yǎng)期，教師應運用漸進式創(chuàng)新，逐漸改變傳統(tǒng)的教育方法，學習、導入新的教學方法以利于高等教育對于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)。 一、認清教學情境的實質 2006年,汪秉彝先生、楊孝斌先生在參與CERSP教育論壇以“數(shù)學教學中的問題情境設計”為題的研討時指出:教學情境是一種以激發(fā)學生問題意識為價值取向的數(shù)據(jù)材料和背景信息,是從事教學活動的環(huán)境,產生教學行為的條件。由此可見,教學情

10、境即可謂是生活里面的真情實境和抽象情境的融合。例如,加法就可以作為乘法的情境,減法也可以作為除法的情境。教師在課堂教學中設計情境,就是為了達到既定的教學目的,讓學生置身于特定的教學情境中,引起學生的情感體驗,激活思維,使之積極參與教學活動。 二、有效的數(shù)學教學情境創(chuàng)設的依據(jù) 課程改革強調學生是學習的主體,學習活動是學生以自身已有的知識和經(jīng)驗為基礎的主動建構的過程。如果我們承認以學生為主體的學習,那么教學中必然需要一種情境,這種情境是基于學生的知識和經(jīng)驗的,是溝通學生已有經(jīng)驗和所學數(shù)學內容的橋梁。 (一)引發(fā)學習動機的必然要求 根據(jù)皮亞杰的理論,學生接受新知識的過程有兩種方式:一種是同化把新知識

11、轉化為舊知識;一種是順應當新知識不能被舊知識同化時,要調整原有知識結構,去適應新知識。在教學過程中,只有當教學的內部因素能觸及到學生的內在精神要求時,才能使學生處于一種積極的接受狀態(tài),從而產生良性的內化過程。這種由學習動機帶來的內驅力,能使學生由被動地位轉化為主動地位,促使學生主動地學習。因此,教師在課堂教學中,尋求學生學習需求與教學內容的結合點,采用恰當?shù)慕虒W方法,創(chuàng)設情境,有意識地去喚醒學生的強烈學習意識,將積極地引發(fā)學生探索知識,這正是學生優(yōu)化學習的起點。 (二)數(shù)學學科自身的客觀性 數(shù)學是“實在世界的最一般的量與空間形式的科學,同時又作為實在世界中最具特殊性、實踐性及多樣性的量與空間形

12、式的科學。”在研究空間形式和數(shù)量關系的過程中,為師者不斷地在進行著數(shù)學的創(chuàng)造,也不斷進行著精湛的數(shù)學思想教育,促使學習者真正領會數(shù)學,懂得數(shù)學,而且“會學數(shù)學”。在具體的教學中,教師往往需要根據(jù)教學要求,尋求教法,諸如創(chuàng)設教學情境,引發(fā)學生的生活經(jīng)驗和知識積累,調動學生參與學習活動的積極性,培養(yǎng)學生提出問題、分析問題、解決問題的能力,讓學生在學習數(shù)學活動中養(yǎng)成數(shù)學思想及方法,諸如轉化、分類、數(shù)形結合、優(yōu)化運籌、猜想驗證、統(tǒng)計、對應、集合等數(shù)學思想方法,這才能符合數(shù)學教育的需要。 (三)學生數(shù)學素質提高的實際性 不可否認,由于各種不同的因素,學生在數(shù)學知識、技能、能力方面和志趣上存在差異。這種差

13、異的存在,就要求教師在教學中要因材施教,因勢利導。對于學習有困難的學生,需要特別予以關心。教學中,教師要從研究學生心理入手,了解心理特征,諸如清楚學生對處于自己“最近發(fā)展區(qū)”的知識最感興趣,對掌握著主動權的學習很感興趣,對學習有著鮮明的情感。且當今青少年學生更注重體現(xiàn)自己的個性和自己的情感體驗,如果能讓他們體驗到學習是為發(fā)揮自己的潛能創(chuàng)造機會,就能使他們懂得刻苦學習的必要性。因此,教學中創(chuàng)設情境,也正是順應了學生這樣的學習實際。 三、創(chuàng)設有效的數(shù)學教學情境的可行辦法 教學過程是教師和學生共同進行的一種富有挑戰(zhàn)性的“再創(chuàng)造”,是師生之間、學生之間交往互動與共同發(fā)展的過程,創(chuàng)設情境實際上承認了教學

14、的復雜性、創(chuàng)造性和生成性。 (一)用數(shù)學教學問題創(chuàng)設情境 問題解決是最基本的教學活動。鼓勵學生接受問題,并指導他們如何解決問題的教學活動是數(shù)學素質教育的核心。因此,創(chuàng)設教學問題情境是教學活動中重要的手段。具體的要求是教師必須依據(jù)問題的基本特性、學生的認知水平和情意狀況來設置問題并進行教學。 例1. 在推導一元二次方程求根公式的教學中,設置問題創(chuàng)設情境:教師一邊板書,一邊說明下面問題是解決后續(xù)問題的基礎,集中學生的注意力。板書:“ax2+bx+c=0中為什么a0?”目的是讓學生明確:當a=0時,方程變成一元一次方程,求根方法簡單,不必探討。板書:“ax2+bx+c=0,x2+x+=0, x2+x

15、=-,x+=這四個方程是不是同解方程?為什么?”留一分鐘讓學生經(jīng)過觀察比較,聯(lián)想同解方程的意義。教師再板書:“方程的3個同解原理的基本內容是什么?”接著,教師組織同學發(fā)言并加以評價,讓學生確認自己是否掌握該知識。教師根據(jù)學生不能順利認識第四個方程作出判斷,需要著重分析第四個方程。引導學生運用轉換思維對第四個方程因式分解得到第一個方程,再用配方法把第一個方程變形為第四個方程。留幾分鐘讓學生通過猜想驗證得出求根公式。教師點評后,用多媒體或幻燈片展示整個推導過程。以上幾個問題情境的創(chuàng)設,教師采用了解決幾個相關問題的策略,引導學生認識資源,發(fā)現(xiàn)問題,用正確方法解決問題。利用學生舊有的知識經(jīng)驗和認知結構

16、,以造成認知沖突,在一定程度上提高學生對知識的反思和再生能力。這整個過程需要教師運作策略:教師創(chuàng)設教學的問題情境最好是符合學生的“最近發(fā)展區(qū)”,必須對學生構成挑戰(zhàn)或認識上的障礙,必須讓學生基本能接受并試圖加以解決,還必須讓學生能夠提高并且可能解決問題。這幾個方面教師如能深刻理解和正確運用,教學就能順利地進行。 (二)用數(shù)學發(fā)展史創(chuàng)設情境。 數(shù)學是一門古老的科學,在其漫長的發(fā)展過程中,必然會產生許多值得紀念的史實。教學中采用數(shù)學的史實創(chuàng)設情境,不僅可以讓學生身臨其境,增強學生對數(shù)學的認識,還可以讓學生開拓思維,提高學生數(shù)學學科素養(yǎng)。馬岷興教授提出:我們應該追求一些更能表現(xiàn)“數(shù)學的文化價值”的數(shù)學

17、情境。文化層面的教學設計要明確:數(shù)學不僅僅是一些干巴巴的條文,而是密切和人類文化聯(lián)系在一起的。教師既要善于積累相關素材,又要善于借助適合的媒介予以展示。 例2. 在“函數(shù)”教學中創(chuàng)設情境,借助多媒體展示:柯西劃時代的貢獻揭示函數(shù)概念關鍵是確定兩個變量的對應關系?？挛髅馕鰧W講義闡述的函數(shù)定義,即“如果兩個變量,給出其中一個變量的值,就可確定另一個變量的值,則把前一個變量叫做自變量,后一個變量叫做它的函數(shù)”。不同數(shù)學家對函數(shù)定義的不同概括。教師適時把函數(shù)漫長的發(fā)展史嵌入課堂中,引導學生觀察隨著時間發(fā)展函數(shù)定義日趨完善,突出函數(shù)符號“f(x)”的出現(xiàn)意義和集合論對函數(shù)發(fā)展所起的作用,闡述函數(shù)在數(shù)

18、學中的地位,努力讓學生了解“函數(shù)”這一概念的來之不易,以及數(shù)學家們在這一發(fā)展中做出的巨大貢獻。引導學生從發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造的角度去體驗和學習知識,有效地激發(fā)了學生深入學習的欲望。 (三)用寓言或文學作品的故事創(chuàng)設情境。 數(shù)學課本內容在許多人的心目中是枯燥無味的,課堂中為師者光泛泛而談或照本宣科,確實會讓人覺得空洞、乏味。數(shù)學大師丘成桐先生說:“數(shù)學并不枯燥,是我們把它教枯燥了?！苯虒W中,教師如果能根據(jù)教學內容、要求,借助一些身邊的活生生的事例或寓言故事,創(chuàng)設有效的教學情境,就會像樹的枝干上長滿了綠葉,顯得生機勃勃、活力四射,具有沁人心脾而怡然自得的效果。 例3. 在教學“等比數(shù)列”過程中創(chuàng)設情境。用多

19、媒體展示國際象棋及棋盤樣品。教師結合國際象棋棋盤講述故事:卡克發(fā)明國際象棋后,國王為了嘉獎他,向他許諾全國的金銀珠寶任他挑選。而卡克提出一個請求,要國王在他發(fā)明的國際象棋的64個方格中,第一格放1粒小麥,第二格放入2粒,第三格放4粒,請問到最后一格要放多少粒小麥?讓學生回答是263粒小麥。通過這個故事,巧妙地把1,2,4,8,2n-1具體化了。教師繼續(xù)提問:國王聽后認為簡單,你能幫國王算算,他能否兌現(xiàn)諾言?這樣自然讓學生生成如計算263=?、1+2+4+263=?等問題。假設教師再告訴學生將這些小麥鋪在地上,可將地球表面鋪上厚達3厘米的一層,也許又讓學生生成地球表面面積=?、一斤小麥大約多少粒

20、等問題。層次迭現(xiàn)的教學情境使學生探求新知的范圍擴大了,也使教學內容更豐富了。 (四)用數(shù)學中的美學因素創(chuàng)設情境。 大家知道,學生在學習中,興趣與理解是聯(lián)系在一起的,而由理解變?yōu)闈夂竦呐d趣又是與美相關聯(lián)的。不言而喻,對數(shù)學美的深刻認識將使學生對數(shù)學的學習更富有情感和動力。 例4. 教師在教授“黃金分割比”中創(chuàng)設情境,引導學生利用數(shù)形結合方法推導=0.618。用多媒體展示當氣溫為23時,人身心最舒服,因為體溫為37.4,且0.618;最優(yōu)美的身材是身體下肢與整個身長之比為0.618;主持人所站的最佳位置應是舞臺寬度的0.618處通過適當介紹它在實際中的應用,把黃金分割比形象化。組織學生利用課外時間

21、設計幾個圖形,比較一下不同比例的視覺效果。這樣,可讓學生不時領悟到探索和研究數(shù)學的情趣和愉悅。 由上述可見,在數(shù)學課堂教學中,教師必須針對不同學段學生的實際和不同的學習內容,創(chuàng)設教學情境,靈活采用教學方法,幫助學生在“趣”與“思”之間尋求結合點,讓學生在學習過程中,從剛接受新知識的客體地位迅速轉移到教學的主體地位上來。同時,教師必須對學生進行熱情的鼓勵、促進、指導和輔助,促進所創(chuàng)設教學情境的目的得以順利實現(xiàn),達到提高數(shù)學課堂教學質量的目的。 注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文1.Subarachnoid hemorrhage in the brainBrainMi

22、ddle cerebral arteryCTFLAIR-MRI2.oCT在SAH的24h內有95%的敏感性,隨著間隔時間的延長敏感性下降,1周后降至50%(注意患者的血常規(guī),是否貧血)oCT陰性結果,推薦行腰穿檢査穿刺的時間影響CSF結果紅細胞至黃變受到出血量和分析的方法3.bar puncture performedebrospinal fluidobtain cerebrospinal fluid or CSF4.Uncal or tonsillar herniationReversible tonsillar descentSpinal coning in patients with r

23、ostral subarachnoid blockPostdural puncture headacheNerve root irritation herniation and transectionLow back painImplantation of epidermal tumorsInfectionsBleeding complicationsintracranial bleedingTraumatic lumbar punctureSpinal hematomasOther complicationsVasovagal sycopeCardiac arrestSubarachnoid

24、 cystLow pressure state in children with ventriculoperitoneal (V-P)Pseudo-pseudotumor cerebri (incorrect measurement ofopening pressurencorrect lab analysis of cerebrospinal fluid5.o穿刺損傷發(fā)生率10%-20%oSAH與穿刺損傷出血(TLP)誤診后果SAH誤診為TLP使致殘率和致死率TLP誤診為SAH可能進一步行不必要的DSA(正常人中1-2%存在動脈瘤),可能采取不必要的外科干預6.Probability of contribution60 minLow probability24-48h3-7 days10-14 days4-8 weeks7.。區(qū)分SAH和TLP要點8.Inflammationateletsteactive oxygenIschemia-repertusionBlood-brainVascular remodelingEndothelin-tExcofstgysbsApoptosRBC lyse hemoglobinoxyhemoglobinbilirubinIn vivo (pink/pink-orange) in vivo only (ye