缺血性腦血管病診斷治療課件

1、缺血性腦血管病分層診斷和治療 腦科、燒傷科 馬中國(guó)卒中的病因分類(lèi)卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常見(jiàn)原因夾層動(dòng)脈炎煙霧病偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中: 鑒別出血性、 缺血性卒中、 還是腦靜脈系統(tǒng)病變？2、缺血性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴(yán)重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間？ 血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注

2、、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀 缺血性腦血管病分層診斷和治療（4） 4、危險(xiǎn)因素的判定： 5、發(fā)病機(jī)制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓 塞 性血流動(dòng)力學(xué)性 栓 塞 性 混 合 性 混 合 性缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴(yán)重程度的判定： 臨床神經(jīng)功能損害程度 NIHSS 影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

3、2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)特異性治療 :溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4

4、.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重? 目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍小于1/3 大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書(shū) 美國(guó)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶栓降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可 選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴(yán)格掌

5、握適應(yīng)證、禁忌證28 2010中國(guó)缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南新TOAST分型缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動(dòng)脈疾病不常見(jiàn)的原因 隱源性 血栓形成+血小板+血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+血小板 血栓形成？血小板? 血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄50%作為AT的一種亞型new一、危險(xiǎn)因素控制（1）高血壓 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療,降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到130/80 mm H

6、g（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身,建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療58一、危險(xiǎn)因素控制（2）糖尿病 推薦意見(jiàn)：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc6. 5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯。 （3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)一、危險(xiǎn)因素控制（3）脂代謝異常 推薦意見(jiàn)：（1）建議使用他汀類(lèi)藥物，目標(biāo)是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（2）伴有

7、多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDLC降至2. 07 mmol/L以下。（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，LDLC40%。脂代謝異常（4）他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物。二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （l）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%99%的患者，推薦實(shí)施CEA（2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%6

8、9%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA,可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS,如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS,對(duì)于高齡患者行CAS要慎重（2）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中

9、和TIA患者，推薦華法林口服，以預(yù)防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0。（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷 (75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做為首選藥物 ；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著38四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上動(dòng)脈粥樣硬化的明確證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}