心律失常及臨床用藥

1、關于心律失常及臨床用藥第1頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物的發(fā)展史抗心律失常藥物分類及作用機制抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物的毒副作用抗心律失常的藥物治療基本原則抗心律失常藥物的選擇第2頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物的發(fā)展史20 世紀初奎尼丁。50年代普魯卡因胺。60年代利多卡因70年代、80年代普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代 CAST結果公布第3頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物分類及作用機制Vaughan Williams法 I類藥物：阻滯快鈉通道，降低

2、0相上升速率(Vmax)減慢心肌傳導，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ia、 Ib和Ic類。Ia類藥物-奎尼丁、丙比胺、普魯卡因酰胺Ib類藥物-利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic類藥物-氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪第4頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三類藥物：阻滯腎上腺素能受體，降低交感神經反應，減輕由受體介導的心律失常。 阻滯1受體-阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯1、2受體-普萘洛爾、索他洛爾。 第5頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間，延長有效不應期，有效地終止各種微折返。類藥-胺

3、碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特第6頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三類藥物：為 L型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞的興奮收縮偶聯，減慢竇房結和房室結構的傳導。類藥物-維拉帕米和地爾硫卓， 第7頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物用法奎尼丁:在房顫與房撲的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。首先給.1g試服劑量，觀察2H無不良反應，可以兩種方式進行復律：(1)0.2g、q8h，連服3d左右，其中有30左右的患者可恢復竇律; (2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共次，第三天0.2g、q2h

4、、共5次，每天總量不超2g。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復律成功，以有效單劑量0.2g作為維持量，每6h給藥一次，2-3次/天。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三利多卡因：對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。負荷量1mgkg，3-5min由內iv，繼以12mgmin ivgtt維持。5-10min后可重復負荷量l h內最大用量不超過200-300mg(4.5 mgkg)連續(xù)應用24-48h后半衰期延長，應減少維持量在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負荷量。但維持量為正常的一半第9頁，共30頁，2022年，5月20日，1

5、5點19分，星期三普羅帕酮-適用于室上性和室性心律失常的治療，預激并室上速，房撲、房顫的預防，各類早搏?？诜跏紕┝?00-200mg普羅帕酮3-4次/天，如需要，3-4 d后加量到200 mgq8h。必要時加到200 mg q6h如原有QRS波增寬者，劑量不得150mg q8h。靜注可用70 mg，加5%葡萄糖稀釋，于10分鐘內緩慢注射，必要時10-20min重復1次，一日總量不超210mg。單次最大劑量不超過140mg。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三受體阻滯劑-用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)口服起始劑量如美托洛爾25

6、 mg、bid，或普萘洛爾10 mg、tid，根據治療反應和心率增減劑量 第11頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三胺碘酮：適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少.也適用于預激綜合征并發(fā)的各種快速性異位心律。靜注負荷量150mg(3-5 mgkg)，10min注入，10-15min后可重復，隨后1-1.5mgmin靜滴6 h，以后根據病情逐漸減量至0.5mgmin24h總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩口服胺碘酮負荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、bid、共

7、5 -7d，以后02(01-03)g、qd維持，但要注意根據病情進行個體化治療 第12頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大劑量480mg、qd，老年人酌情減量。靜注用于室上速和某些特殊類型的室速。劑量5-10 mg5-10min靜注，如無反應，15 min后可重復5mg/5min靜注地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注負荷量15-25 mg(O.25 mgkg)，隨后5-15 mgh靜滴。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15 min內再給負荷量 第13頁

8、，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三腺苷：用于終止室上速，3-6 mg、2s內靜注，2 min內不終止，可再以612mg、2s內靜注。三磷酸腺苷適應癥與腺苷相同，10mg、2s內靜注，2min內無反應，15mg、2 s再次推注。此藥半衰期極短，1-2min內作用消失。 第14頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三洋地黃類:用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0.4-0.7 mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內不應1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黃類適用于心功能不全患者，缺點起效慢，對體力活動等交感神

9、經興奮時的心室率控制不滿意。必要時與受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯合使用，但要注意調整地高辛劑量，避免過量中毒。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物的毒副作用奎尼?。簳炟驶蛘T發(fā)扭轉型室速多發(fā)生在服藥的最初3 d，復律宜在醫(yī)院內進行,同時應注意心電監(jiān)護。復律前應糾正心衰、低血鉀和低血鎂，且不得存在QT間期延長。利多卡因：毒性反應表現語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。美西律：與食物同服，以減少胃腸道不良反應。神經系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運動失調、語音不清、視力模糊等，第16頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三心律平：抑制竇

10、律，室內傳導障礙加重，QRS波增寬，出現負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，進而室速、室顫。故竇房結功能不良、心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。胺碘酮：甲狀腺功能亢進或減低-定期甲功；肺纖維化-定期攝胸片； 服藥期間QT間期均有不同程度的延長，不是停藥的指征。竇性心率50次分者，宜減量或暫停用藥。其他還有日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三索他洛爾：副作用與劑量有關，隨劑量增加，扭轉型室速發(fā)生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應監(jiān)測心電圖變化，當QTc0.55s時應考慮減量或

11、暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用。地爾硫卓：靜注地爾硫卓應監(jiān)測血壓及心電圖，尤其是老年患者，有時可出現明顯竇緩及房室結傳導減慢。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物的毒性作用對無基礎心臟疾病患者 對有基礎心臟疾病患者 II 類 II 類 I b 類 I b 類 I c 類 索他洛爾 索他洛爾 胺碘酮 I a 類 I a 類 胺碘酮 I c 類（不宜用）風險的增高順序-由低到高第19頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常的藥物治療基本原則盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的 盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥

12、物的危險 藥物選擇必須個體化第20頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三抗心律失常藥物的選擇 抗心律失常藥物的療效（以療效遞增為順序）房性過速性心律失常 房室結參與的過速性心律失常 室性過速性心律失常 I a 類 I a 類 II 類 索他洛爾 地高辛 I b 類 I c 類 II 類 I a 類 胺碘酮 維拉帕米 （p.o) I c 類 索他洛爾 I c 類 胺碘酮 維拉帕米(i.v) 腺苷第21頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三房性和室性心律失常的藥物選擇（依首選至次選順序） 無基礎心臟疾病 有基礎心臟疾病 房性心律失常 室性心律失常 房性心律失

13、常 室性心律失常 Ic類 II類 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 Ib類 胺碘酮 索他洛爾 Ia類 索他洛爾 Ia類 Ia類 Ic類 Ia類 胺碘酮第22頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三陣發(fā)性室上性心動過速急性和慢性的治療急性發(fā)作的終止目的：終止心律失常的發(fā)作步驟1：迷走神經策略如瓦氏動作（在尋求藥物治療前，患者可以嘗試）步驟2：靜脈腺苷或維拉帕米治療經抗心動過速起搏或直流心臟電復律終止發(fā)作（極少需要）慢性治療目的：預防復發(fā)（發(fā)作極少或極易終止一般無需特殊治療）治療選擇：電生理檢查及射頻消融術消融折返環(huán)路藥物治療：一 種或幾種藥物聯合應用第23頁，共30頁，2022年，5

14、月20日，15點19分，星期三房顫的主要結果心房收縮的喪失左室順應性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流動力學受累正常左室順應性的患者有輕度或中度的血流動力學受累左室順應性增加的患者（擴張性心肌病患者）有輕微或輕度的血流動力學受累心動過速癥狀（心悸、冠心病存在時的心肌缺血）明顯心動過速性心肌病（由慢性心動過速引起的心室擴大、室壁變薄）血栓形成卒中或其他血栓栓塞疾病第24頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三陣發(fā)性房顫房撲的治療是否有明顯血流動力學受累直流電復律控制心室率等待12-24小時如不能自行轉復進行直流電復律 yes yesno第25頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三慢性房顫的治療心房收縮的重要性積極抗心律失常藥物的試驗性治療慎重抗心律失常藥的治療（與控制心室率比較）yesno第26頁，共30頁，2022年，5月20日，15點19分，星期三持續(xù)性快速性室性心律失常的治療經驗性藥物治療埋藏式除顫器折返環(huán)路的消融第27頁，共30頁，2022年，5月20日