集束化捆綁式護(hù)理經(jīng)口氣管插管對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響分析

1、本word文檔 可編輯 可修改集束化捆綁式護(hù)理經(jīng)口氣管插管對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響分析【摘要】目的探討如何制定和實(shí)施降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的集束化護(hù)理干預(yù)方案方法對(duì)2013年1-9月收治ICU經(jīng)口插管機(jī)械通氣48h患者實(shí)施集束化捆綁式護(hù)理干預(yù)方案所有患者均采用循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)的VAP集束化護(hù)理措施結(jié)果在未正規(guī)實(shí)施集束化捆綁式護(hù)理干預(yù)方案前,以2012年6-12月收治經(jīng)口插管機(jī)械通氣患者為入選樣本,VAP的發(fā)生率為22.43%,與干預(yù)后VAP的發(fā)生率9.37%進(jìn)行縱向比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P289:1004-7484(2014)-06-3237-01集束化干預(yù)策略是近年來ICU內(nèi)的專

2、業(yè)新名詞,中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略,是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者最常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥它是行機(jī)械通氣48h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎,占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%,機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP,病死率可達(dá)20%-70%預(yù)防和控制VAP的發(fā)生是ICU救治水平的重要環(huán)節(jié)之一我院ICU綜合采用美國健康研究所(IHI)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)以及加拿大學(xué)者制訂的VAP臨床循證預(yù)防指南(CPG)推薦,初步制定了一套捆綁式集束化人工氣道的護(hù)理方案,現(xiàn)將具體情況分析如下1資料與方法1.1一般資料病例選擇2012年6月2012

3、年9月收治入住本院綜合ICU的患者200例納入標(biāo)準(zhǔn):排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎;氣管插管前未使用腎上腺皮質(zhì)激素或是免疫抑制劑;氣管插管前無呼吸道嚴(yán)重感染;機(jī)械通氣時(shí)間48h;無原發(fā)口鼻腔疾患;均留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管路根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選最后調(diào)查病例數(shù)為180例,其中多發(fā)傷52例,顱腦外傷46例,腦血管意外37例,一般外科術(shù)后因綜合因素超過48h未脫機(jī)45例按入院時(shí)間段將2012年6-12月入住納入標(biāo)準(zhǔn)的93例歸為對(duì)照組,2013年1-9月收治的160例歸為觀察組兩組性別年齡病種人工氣道建立方式上抗生素應(yīng)用情況上均差異無顯著性,具有可比性1.2VAP診斷體溫37.5;呼吸道膿性分泌物;肺部

4、可聞及濕性?音伴低氧分壓;外周血白細(xì)胞增多(10109/L);胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重;病原學(xué)檢查:支氣管分泌物分離出病原菌,定量培養(yǎng)分離病原菌106cfu/ml符合或加上-中任何一條以上即可診斷1.3方法兩組患者入院后均行呼吸機(jī)輔助通氣,均給予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡根據(jù)藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格使用抗生素對(duì)癥治療營養(yǎng)支持規(guī)范吸痰等護(hù)理操作對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,推行本院ICU根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)的一系列集束化捆綁式護(hù)理方案1.3.1抬高患者床頭30-45這項(xiàng)措施簡(jiǎn)便易行,對(duì)預(yù)防誤吸引起的VAP效果顯著臨床無禁忌者,均采用此措施1.3.2消毒隔離的干預(yù)正確使用一次性手套,接觸患者

5、前后均應(yīng)嚴(yán)格按照6步法進(jìn)行洗手在接觸不同患者之前,均應(yīng)洗手或者使用3M手消凈消毒雙手或者更換手套對(duì)機(jī)械通氣患者常規(guī)首次連續(xù)3天進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏檢查,第2周開始2次/周進(jìn)行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏1.3.3經(jīng)常性的變更體位每天主動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)或軀體運(yùn)動(dòng),上下午各1次,每次10-15min使用氣壓治療儀,預(yù)防雙下肢深靜脈血栓1.4評(píng)價(jià)方法于患者入住ICU天數(shù)或拔除人工氣道時(shí)進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)VAP的發(fā)生率進(jìn)行組與組之間的比較1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)2結(jié)果3討論VAP是機(jī)械通氣(MV)治療過程中常見的并發(fā)癥,MV每增加1天,發(fā)生VAP的危險(xiǎn)就增加1%-3%,其引起的死亡數(shù)已占醫(yī)院總死亡數(shù)

6、的30%集束化的捆綁式護(hù)理干預(yù)是全面的預(yù)防,在VAP的預(yù)防過程中起到至關(guān)重要的作用它屬于主動(dòng)預(yù)防措施,與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比具有其針對(duì)性和目的性,由ICU和呼吸治療科共同根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)制定的一套集束化捆綁式的護(hù)理干預(yù)方案具有可操作性此方案充分考慮了如下因素:3.1對(duì)無禁忌的MV患者均采取床頭抬高30-45,能有效地防止患者因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎可減少反流,特別是鼻飼前吸痰床頭抬高能促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸也有利于進(jìn)行呼吸肌的鍛煉對(duì)一些腹部外科手術(shù)患者也有助于手術(shù)切口的恢復(fù)3.2呼吸治療科針對(duì)人工氣道的管理制定一系列措施包括入ICU后評(píng)估對(duì)需行MV72h的患者選

7、擇合適管徑且?guī)曢T下吸引的氣管插管(SSD)正中位雙重固定氣管插管,防止因氣管插管偏位引起口腔分泌物順著氣囊褶皺處流入肺部,引起感染根據(jù)口腔分泌物的量和稀薄來決定持續(xù)低負(fù)壓吸引或者間斷低負(fù)壓吸引,并記錄,保持負(fù)壓始終在要求范圍內(nèi),保證此吸引裝置的有效,以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染因?yàn)槁曢T下分泌物在氣囊上方形成“黏液湖”,有利于細(xì)菌生長繁殖,因此氣囊上方的低負(fù)壓吸引,可以消除“黏液湖”,減少局部細(xì)菌含量24h記錄量和性狀,可為呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整提供一定的參考早發(fā)性的VAP多與口咽部定植和氣管插管時(shí)這些細(xì)菌被引入下呼吸道有關(guān)使用負(fù)壓式刷牙能使沖洗液不斷地循環(huán)流動(dòng)振蕩沖擊,使寄居于口

8、腔黏膜舌牙縫的微生物脫落被沖洗,在一定程度上減少了患者口腔炎癥的發(fā)生率冷凝水易引起MV患者霧化器及呼吸道內(nèi)細(xì)菌定植,冷凝水中細(xì)菌濃度高體位改變時(shí)含菌水有可能直接流入下呼吸道,成為VAP的感染源MV患者由于不能有效地咳嗽,通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大量研究表明胸部物理治療是預(yù)防肺不張的最有效的措施,可以促進(jìn)痰液排除,便于吸引3.3預(yù)防醫(yī)院感染和正確評(píng)估患者痰液醫(yī)務(wù)人員的手是院內(nèi)感染傳播中重要媒介之一,常由此引起交叉感染因此,手的衛(wèi)生與消毒是關(guān)鍵的預(yù)防隔離措施,而危重癥患者為抵抗力極度低下的高危人群,在ICU的眾多隔離措施中,加強(qiáng)手衛(wèi)生是很重要的嚴(yán)格無菌留取痰培養(yǎng)標(biāo)本,降低檢驗(yàn)結(jié)果的假陽性率,為臨床醫(yī)生選擇合適抗生素提供準(zhǔn)確依據(jù)評(píng)估患者痰液的量性狀和粘稠度,調(diào)控吸