糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

1、糖尿病患者安康管理效勞標準糖尿病患者安康管理效勞標準糖尿病患者安康管理效勞標準主要內(nèi)容效勞對象效勞內(nèi)容效勞流程效勞要求工作指標附件：糖尿病患者隨訪效勞記錄表22021/1/12第一頁，共34頁。主要內(nèi)容效勞對象效勞內(nèi)容效勞流程效勞要求工作指標附件：糖尿病患者隨訪效勞記錄表2021/1/122第二頁，共34頁。效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 常住居民中2型糖尿病患者。 2021/1/123第三頁，共34頁。效勞內(nèi)容2021/1/124第四頁，共34頁。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者進展管理；對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進展： 1.有針對性的安康教育； 2.建議每年至少測量1次空腹血糖； 3.承受醫(yī)

2、務(wù)人員的安康指導(dǎo)。篩 查2021/1/125第五頁，共34頁。2型糖尿病高危人群有糖調(diào)節(jié)受損史年齡45歲超重或肥胖 24 2 2型糖尿病患者的一級親屬高危種族有宏大兒出生體重4 消費史妊娠糖尿病病史高血壓或正在承受降壓治療血脂異?；蛘诔惺苷{(diào)脂治療心腦血管及疾病患者有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者24 2 多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和或長期承受抗抑郁癥藥物治療的患者靜坐生活方式者2021/1/126第六頁，共34頁。隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進展4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓并評估是否存在危機情況如出現(xiàn)血糖16.7或血糖3.9；收縮壓180和/或

3、舒張壓110；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸等；持續(xù)性心動過速心率超過100次/分鐘；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降等危險情況之一;或存在不能處理的其他疾病時;假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，進展常規(guī)隨訪，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。測量體重，計算，檢查足背動脈搏動。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。理解患者服藥情況。轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。2021/1/127第七頁，共34頁。分類干預(yù)對所有的患者進展有針對性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進目的并在下一次隨訪時評估進展。 2021/1/128第八頁，共34頁。安

4、康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合；詳細體檢內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效勞標準?安康體檢表；除空腹血糖外，其余輔助檢查工程不做硬性要求，可根據(jù)實際情況開展。2021/1/129第九頁，共34頁。安康體檢表病癥一般狀況:血壓生活方式臟器功能查體:足背動脈搏動輔助檢查:空腹血糖(化驗單)現(xiàn)存主要安康問題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史安康評價安康指導(dǎo)危險因素控制必須做高血壓也要做2021/1/1210第十頁，共34頁。2型糖尿病患者隨訪流程圖2021/1/1211第十一頁，共34頁。效勞要求2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)

5、合，對未能按照要求承受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。2021/1/1212第十二頁，共34頁。效勞要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、進步生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者安康管理效勞。加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意承受效勞。每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。2021/1/1213第十三頁，共34頁。工 作 指

6、標2型糖尿病患者標準管理率管理人群血糖控制率2021/1/1214第十四頁，共34頁。2型糖尿病患者標準管理率2型糖尿病患者標準管理率=按照標準要求進展2型糖尿病患者安康管理的人數(shù)/年內(nèi)已 管理的2型糖尿病患者人數(shù)100%真實檔案隨訪次數(shù)與方式符合國家標準要求隨訪效勞內(nèi)容符合國家標準要求，隨訪記錄填寫完好、正確分類干預(yù)措施符合國家標準要求進展年度安康體檢，體檢內(nèi)容及記錄完好正確2021/1/1215第十五頁，共34頁。管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100%最近一次隨訪空腹血糖：按照標準要求最近一次隨訪的血糖，假設(shè)失訪那么判斷為未達標。空腹血

7、糖達標：空腹血糖72021/1/1216第十六頁，共34頁。隨訪日期隨訪方式病癥體征生活方式輔助檢查服藥依存性藥物不良反響低血糖發(fā)應(yīng)此次隨訪分類用藥情況轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表本表為高血壓患者在承受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫。2021/1/1217第十七頁，共34頁。2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表隨訪日期隨訪方式1門診 2家庭 3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號姓 名： 假設(shè)失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；假設(shè)死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2021/1/1218第十八頁，共34頁。體征血壓體 重體質(zhì)指數(shù)2足背動

8、脈搏動其 他1 觸及正常 2 減弱雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)3 消失雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表脈搏、呼吸、體溫足背動脈觸診：足背第一、二趾骨之間必查工程2021/1/1219第十九頁，共34頁。生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運 動主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周 0分鐘/次5次/周 30 分鐘/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 如今自己算，要詳細數(shù)值2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表2021/1/1220第二十頁，共34頁。糖尿病治療的五架馬車2021/1/1221第二十一頁，共34頁。保持適當(dāng)運動并持之以恒，緩和精神壓力 運 動2021/1/1222

9、第二十二頁，共34頁。運動后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年齡3次/周30-60分鐘/次: 2 運動的時間、頻率及強度確實定時間頻率強度提倡：晚餐后1小時進展鍛煉。2021/1/1223第二十三頁，共34頁。運動量適宜：稍乏力、微汗、休息后恢復(fù)運動強度確實定自我認知法運動量缺乏：無汗、無發(fā)熱感，脈搏無改變，血糖無變化 運動量過大：乏力、大汗淋漓、胸悶有并發(fā)癥時，根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情運動2021/1/1224第二十四頁，共34頁。糖尿病患者的運動原那么 不宜參加劇烈的比賽和劇烈的運動 應(yīng)進展有一定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運動原那么：有氧運動 量力而行 持之以恒！注意：運動前應(yīng)

10、做好體檢，并做好監(jiān)測2021/1/1225第二十五頁，共34頁。飲食治療目的糾正代謝紊亂；減輕胰島負荷；改善整體的安康程度；有利于減肥；降低餐后高血糖；有利于防止并發(fā)癥。2021/1/1226第二十六頁，共34頁。飲食治療舉例：患者趙*，男性，55歲，身高175，體重88，職業(yè)：會計1.計算標準體重：175-105=70,實際體重88，超過理想體重的20%，屬于肥胖，會計屬于輕體力勞動2.計算每日所需總熱量：70 2025()=1400-17503.計算每日所需碳水化合物g：1125=275g備注：理想體重=標準體重10%； 標準體重=身高-105；超標準體重20%為肥胖，低于標準體重的20%為消瘦2021/1/1227第二十七頁，共34頁。2021/1/1228第二十八頁，共34頁。2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表必須附化驗單2021/1/1229第二十九頁，共34頁。2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表低血糖是2型糖尿病患者治療中潛在的嚴重并發(fā)癥，尤其是老年患者、伴有腎功能不全者、有嚴重大血管和小血管病變以及使用磺脲類和胰島素的患者。2021/1/1230第三十頁，