第四講-太陽病、汗法與呼吸系統(tǒng)疾病教材課件

1、太陽病的若干問題太陽病的若干問題 一男患兒，12歲。厭食半年余。癥見：精神差，神疲乏力，食少腹脹，畏食生冷，食多則惡心、嘔吐，偶有頭暈，口干不欲飲，大便偏干，23日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 “不敢吹風(fēng)扇，遇風(fēng)則惡風(fēng)平素汗出較多，活動后尤甚?！保ń∑⒁鏆狻⑾郴担┎±?一男患兒，12歲。病例2.經(jīng)方表里之辨 汗出、惡風(fēng)：太陽表虛證 食少、腹脹、畏食生冷、口干不欲飲：寒飲內(nèi)停之太陰病。六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，方用桂枝湯合外臺茯苓飲，重白術(shù)用量（18g），以溫中生津通便。桂枝15g、白芍12g、茯苓20g，黨參15g，白術(shù)18g，生姜15g，枳實10g，陳皮10g炙甘草10g、大棗5

2、枚。2.經(jīng)方表里之辨 患者服用3劑后，家人代訴患兒“吃的再多也不知飽了”，惡風(fēng)汗出癥狀消失，食納正常，大便調(diào)，病告痊愈。 患者服用3劑后，家人代訴患兒“吃的再多也不知飽了病例2003年初春，朱某，男，35歲。發(fā)熱，惡寒，頭身痛，無汗，伴見咳嗽痰少。西醫(yī)實驗室檢查白細(xì)胞正常，中性略高?；颊甙l(fā)熱頑固，靜脈輸入抗生素，口服抗病毒藥，及雙黃連等均無明顯療效?？紤]患者形體壯實。細(xì)問患者，平素少汗。此次發(fā)病無胸悶心煩。予麻黃湯。生麻黃12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。病例2003年初春，朱某，男，35歲。發(fā)熱，惡寒，頭身痛，無囑患者先煮麻黃去沫以免煩躁。一次煎好，睡前服用。服藥后溫覆

3、衣被，并準(zhǔn)備好擦汗毛巾防止過汗。次日來告知，昨日一身透汗，諸癥大減。問是否需要續(xù)服，囑其休息一日，不用再服藥。囑患者先煮麻黃去沫以免煩躁。一次煎好，睡前服用。服藥后溫覆衣 2.經(jīng)方表里之辨對表證的理解。 “有一分惡寒，便有一分表證?！?（中醫(yī)診斷學(xué)） 傷寒、中風(fēng)（傷寒論）體會 2.經(jīng)方表里之辨對表證的理解。體會一、太陽病的病位和成因 1、病位： 太陽經(jīng)脈、膀胱腑，肌表營衛(wèi)，肺 2、成因： 風(fēng)寒外襲； 少陰之邪陰病出陽，臟邪還腑。 一、太陽病的病位和成因 1、病位：二、有關(guān)太陽的生理1、經(jīng)脈：腑；陽氣。太陽主表的功能是由眾多臟器協(xié)同完成的。 4、證候分類：本證：表證（有汗、無汗）、腑證（蓄水、蓄

4、血） 變證（寒熱虛實、臟腑胸腹、氣血痰飲） 類證二、有關(guān)太陽的生理1、經(jīng)脈： 5、太陽病的自然病程： 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7） 太陽病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也。（8） 風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈。(10) 6、太陽病的欲解時： 太陽病欲解時，從巳至未上。（9） 5、太陽病的自然病程：六經(jīng)病欲解時六經(jīng)病欲解時二、桂枝湯類方的臨床應(yīng)用 1、桂枝湯的組成、方義和服法 桂枝 芍藥 生姜 甘草 大棗 桂、姜辛溫散寒，解表祛邪，合草棗辛甘化陽以助衛(wèi)陽；芍藥養(yǎng)血斂汗和營，合草棗酸甘化陰，滋養(yǎng)營血。此方為群

5、方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。 藥后需飲熱稀粥以助藥力，溫覆發(fā)汗。汗出要周遍，出小汗，持續(xù)出汗兩個小時。二、桂枝湯類方的臨床應(yīng)用 1、桂枝湯的組成、 2 、仲景用桂枝湯 太陽中風(fēng)，衛(wèi)強營弱者（2 12 95） 太陽病，凡見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒者（13） 太陽表證兼里實熱，需先解表者（44 45 164） 太陽病兼輕度里虛者（42 56）或太陽病兼里虛寒補里后仍需解表者（91 372 387） 太陽病汗下后，正氣受挫，表證仍在者（15 57） 非外邪所致的營衛(wèi)失和者（53 54） 太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者(274 276) 2

6、、仲景用桂枝湯 3、桂枝湯的使用禁忌 典型單純的傷寒表實證禁用：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16） 以酒客病為例提示濕熱內(nèi)盛者禁用：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17） 以內(nèi)有癰膿為例，提示毒熱內(nèi)盛者禁用：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19） 3、桂枝湯的使用禁忌4、桂枝湯的加減方和臨床應(yīng)用 桂枝加桂湯： 燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（1l7） 桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯和小建中湯 本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主

7、之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279） 傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者小柴胡湯主之。（100） 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之（102）4、桂枝湯的加減方和臨床應(yīng)用 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。(62) 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之(21)若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22) 桂枝加附子湯：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20) 桂枝加葛根湯：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂

8、枝加葛根湯主之。(14) 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯：發(fā)汗后 桂枝加厚樸杏子湯：太陽病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43) 喘家作桂枝湯,加厚樸、杏子佳。(18) 當(dāng)歸四逆湯：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)四逆湯主之。（351） 辛甘化陽類：桂枝甘草湯類 發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(64) 火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118) 傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(112) 桂枝加厚樸杏子湯：太陽病,下之微喘者，表未 酸甘化陰類：芍藥甘草湯 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心

9、煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29） 三、麻黃湯類方的應(yīng)用1、麻黃湯的組成和方義 麻黃15 桂枝10 甘草5 杏仁9 發(fā)汗散寒 宣肺平喘2、仲景用麻黃湯 太陽傷寒表實證（3 35） 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。(36) 傷寒見衄，衄血不暢，表邪不解者。（55）三、麻黃湯類方的應(yīng)用1、麻黃湯的組成和方義四、表郁輕證方：麻桂各半湯 （23）桂二麻一湯 （25） 桂枝二越婢一湯（27）其治法

10、、藥、證仲景合方之意“合方治疑難”，體現(xiàn)仲景對加減運用“經(jīng)方”的經(jīng)驗和嘗試后世對經(jīng)方加減運用的探討臨證驗案取越婢湯之法治腎之方四、表郁輕證方：麻桂各半湯 （23）桂二麻一湯 （25拓展：荊防敗毒散 【組成】荊芥、防風(fēng)、茯苓、獨活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳殼、羌活、桔梗、薄荷各6克、甘草3克?！竟τ谩堪l(fā)散風(fēng)寒，解表祛濕：用于“流感”、感冒等病證初起，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、劇烈頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌苔白膩，脈浮或浮數(shù)者。本方亦可用于痢疾、瘡癰初起而有表寒證者。【出處】明張時徹攝生眾妙方【用法】上藥用水300毫升，煎至240毫升，溫服?！窘伞刻撊烁忻斑m用，素體實熱者不適用拓展：荊防敗毒散 【組

11、成】荊芥、防風(fēng)、茯苓、獨活、柴胡各10拓展：羌活除濕湯惡寒重，發(fā)熱輕微或不發(fā)熱，一身重痛，無汗，頭沉痛如裹，腰痛有下墜感，苔白脈濡。方藥羌活9克、生蒼術(shù)9克、藁本9克、防風(fēng)9克、升麻9克。方解 羌活、藁本、防風(fēng)，散風(fēng)寒以除濕；升麻、生蒼術(shù)，升陽散濕。病癥分析 本證不是以發(fā)熱為主，甚至可以不見發(fā)熱癥狀，上呼吸道炎癥亦不甚重，有時僅有輕度鼻塞，但腰疼身重明顯，故此病不屬外感熱病范圍，而屬雜病中的外感疾患。拓展：羌活除濕湯惡寒重，發(fā)熱輕微或不發(fā)熱，一身重痛，無汗，頭拓展：加減小柴胡湯 (印會河)組成 柴胡9克 黃芩15克 半夏9克 生石膏30克 魚腥草30克 山豆根10克 生姜9克 便實不通加大黃9

12、克。主治 感冒，癥見寒熱往來，寒后熱作，熱后汗出，頻頻交替，周而復(fù)始。甚者咽喉干痛，口苦脅痛，嘔吐苦液，苔白脈弦。拓展：加減小柴胡湯 (印會河)組成 柴胡9克 辨太陽病脈證并治五、太陽腑證（太陽里證）： （1）太陽蓄水證 方： 五苓散（71 、72、74、156）條 豬苓湯對比茯苓甘草湯（73） 辨渴與不渴 瀉心湯 （156）其治法、藥、證 臨證驗案瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯的治療胸悶心悸之用五苓散合天麻鉤藤飲治療一例西醫(yī)梅尼埃病的思考五苓散合薏苡附子散、旋覆花湯等的應(yīng)用適應(yīng)證辨太陽病脈證并治辨太陽病脈證并治（2）太陽蓄血證 方：桃核承氣湯（106） 調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝 抵擋湯（124）“海

13、陸空三軍合作破血逐瘀” 抵擋丸（125）其治法、藥、證蓄血證與蓄水證辨析臨證驗案辨太陽病脈證并治（2）太陽蓄血證 方：桃核承氣湯（106）辨太陽病脈證并治太陽病變證1變證治則（16上）“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之” （16上）仲景對辨證論治思想的集中闡釋“太陽病三日已發(fā)汗此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”仲景對辨證論治思想的集中闡釋2辨寒熱真假（90）3辨表里先后（91）傷寒誤用下法以后“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”四逆湯臨證驗案與發(fā)揮辨太陽病脈證并治太陽病變證辨太陽病脈證并治4熱證虛煩證梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生姜豉湯證（76、77、78）梔子厚樸湯證（79）

14、 梔子干姜湯證（80）梔子豉湯禁忌證（81）邪熱壅肺麻杏石甘湯（63、162）傷寒論中涉及到喘證的主要有：麻黃湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、大承氣湯證、麻杏石甘湯證辨太陽病脈證并治4熱證虛煩證梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、治喘發(fā)揮小青龍湯+從龍湯苓桂術(shù)甘湯六君子湯麻杏二三湯治喘發(fā)揮從龍湯【組成】龍骨一兩(不用煅，搗)30克，牡蠣一兩(不用煅，搗)30克，生杭芍五錢15克，清半夏四錢12克，蘇子(炒，搗)四錢12克，牛蒡子(炒，搗)三錢9克,水煎服?！局髦巍客飧刑荡∏帻垳?，病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者?！炯訙p】熱者，酌加生石膏1030克。從龍湯【組成】龍骨一兩(不用煅，搗)30克，牡蠣一兩

15、(不用煅止嗽散來源醫(yī)學(xué)心悟卷三。組成桔梗(炒)， 荊芥， 紫菀(蒸)， 百部(蒸)， 白前(蒸)，各1kg（各二斤）； 甘草 (炒)375g(十二兩)； 陳皮(水洗去白)500g（一斤）。用法共研細(xì)末，每服9克，食后，臨臥時開水調(diào)服，初感風(fēng)寒者，用生姜湯調(diào)下。止嗽散來源醫(yī)學(xué)心悟卷三。功效宣肺疏風(fēng)，止咳化痰。主治外感咳嗽，癥見咳而咽癢，咯痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。使用注意本方性雖平和，但總屬辛溫之劑，故陰虛肺燥以致咳嗽或咯血者不宜使用。如肺熱咳喘，須加貝母，知母，瓜蔞，黃芩之類，不宜單獨使用。表邪重者，亦非本方所宜。功效宣肺疏風(fēng)，止咳化痰?；痉浇酃?炒)10g， 荊芥10g，

16、紫菀(蒸)10g， 百部10g， 白前10g， 甘草 5g， 陳皮(水洗去白)10g水煎服，日一劑。基本方桔梗(炒)10g， 荊芥10g， 紫菀(蒸)10g， 風(fēng)寒咳嗽因風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣引起咳嗽頻頻，聲重不揚，咳吐稀薄痰液，色清多沫，并伴有惡寒發(fā)熱，全身疼痛，無汗，流清鼻涕，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象浮緊者。加防風(fēng)、蘇葉、羌活各10克，生姜3片。風(fēng)寒咳嗽風(fēng)熱咳嗽因風(fēng)熱犯肺，肺氣宣降失調(diào)而引發(fā)劇烈咳嗽，痰稠色黃，咳吐不爽，伴有發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出，鼻塞濁涕，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈浮數(shù)者加桑葉、菊花、薄荷、川貝母、連翹、蘆根各10克。風(fēng)熱咳嗽風(fēng)燥咳嗽因風(fēng)燥傷肺，肺失宣肅而致咳嗽聲嘶，干咳無痰或少痰，難

17、以咯出，或痰中帶血，鼻咽干燥，咳引胸痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)者加桑葉、麥冬、知母、玉竹、枇杷葉、川貝母、栝樓皮、黃芩各10克，沙參、茅草根各15克風(fēng)燥咳嗽痰熱咳嗽因痰熱犯肺，肺失肅降而致咳嗽頻作，痰黃黏稠，嗆咳氣逆，咳劇嘔吐，或伴有發(fā)熱不適，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔白膩，脈滑數(shù)加桑白皮、地骨皮、麥冬、前胡、黃芩、川貝母、竹茹各10克，魚腥草15克。痰熱咳嗽清氣化痰湯痰粘稠而黃，苔黃膩，脈實者。黃芩9g 瓜蔞仁9g 姜半夏9g膽南星9g 陳皮9g 杏仁9g枳實9g 姜竹茹9g 痰腥臭，加冬瓜子、薏苡仁各30g帶血，加梔子10g，海浮石10g胸悶，加萊菔子12g，蘇梗10g 清氣化痰湯痰粘稠而黃，苔黃膩，

18、脈實者。辨太陽病脈證并治胃熱彌漫 白虎加人參湯證（26） 治法、藥、證解析 臨證驗案 協(xié)熱下利葛根黃芩黃連湯治法、藥、證臨證驗案選析“施其法而不泥其方” 辨太陽病脈證并治胃熱彌漫辨太陽病脈證并治5虛證 心陽虛證 桂枝甘草湯證（64）“心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龍骨牡蠣湯（118） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證（112）蜀漆者常山幼苗桂枝加桂湯證（117）“奔豚者，氣上下游走如豚之奔，故曰奔豚”諸病源候論 其治法、藥、證臨證驗案選析 辨太陽病脈證并治5虛證辨太陽病脈證并治陽虛兼水氣證苓桂棗甘湯證（65） 苓桂術(shù)甘湯證（67） 陽虛水氣不化或動或逆桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證（28）真武湯證（82）其

19、治法、藥、證 臨證驗案辨太陽病脈證并治陽虛兼水氣證苓桂棗甘湯證（65）辨太陽病脈證并治脾虛證厚樸生姜半夏甘草人參湯證（66）“發(fā)汗后腹脹滿者”小建中湯證（102）當(dāng)注意與桂枝湯的藥物組成和藥量對比上的差異，小建中加膠飴糖，芍藥六兩，桂枝湯芍藥三兩后世醫(yī)家有的認(rèn)為其為“甘溫除熱之先河”桂枝人參湯證（163）下利伴有表證發(fā)熱本方葛根芩連湯均有表證的下利，葛根芩連湯表里俱熱，而桂枝人參表里俱寒之下利辨太陽病脈證并治脾虛證辨太陽病脈證并治腎陽虛證干姜附子湯證（61）解“晝煩而夜安”虛衰之腎陽得天陽所滋勉強與陰相爭，爭而不勝，故見晝煩，夜里陰氣大盛弱陽無力抗?fàn)幏炊察o。茯苓四逆湯證（69）四逆湯加茯苓人參治法：藥、證辨太陽病脈證并治腎陽虛證辨太陽病脈證并治陰陽兩虛證甘草干姜湯、芍藥甘草湯證（29）炙甘草湯證（復(fù)脈湯）治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈藥、證“傷寒心動悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之”煎煮方法：“以清酒七升”，水提與醇提對藥物的作用影響臨證驗案選析辨太陽病脈證并治陰陽兩虛證辨太陽病脈證并治 6結(jié)胸證（128）辨結(jié)胸證熱實結(jié)胸證大陷胸湯證（134-137）成因：太陽火少陽病誤下，邪氣入里化熱，或太陽表邪入里化熱，邪熱與水飲結(jié)于胸膈脘腹治法：邪熱破結(jié)逐水與大承氣湯對比