肝病患者的麻醉管理課件

1、肝病患者的麻醉管理2014.06.0611 隨著需要接受手術(shù)治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)不斷增加,更要求麻醉醫(yī)師對(duì)肝病患者麻醉管理具備豐富的知識(shí)。2 隨著需要接受手術(shù)治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)一、術(shù)前評(píng)估3一、術(shù)前評(píng)估3Company Logo藥物性肝損害了解病史體格檢查疲勞惡心、嘔吐瘙癢、黃疸易出血體質(zhì)腹脹行為變化、精神狀態(tài)改變4Company Logo藥物性肝損害了解病史疲勞惡心、嘔吐瘙實(shí)驗(yàn)室檢查其他器官功能檢查的評(píng)估優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理5實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理5二、肝功能障礙的評(píng)估6二、肝功能障礙的評(píng)估6AST、ALT水平不一定與肝臟細(xì)胞損傷程度有關(guān)7AST、ALT水平

2、不一定與肝臟細(xì)胞損傷程度有關(guān)7肝臟功能白蛋白凝血因子前白蛋白8肝臟功能白蛋白凝血因子前白蛋白8肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖1）ALT/ AST2倍NL正常堿性磷酸酶膽紅素INR病史（如排除藥物或酒精）重復(fù)檢查2倍NLASTASTALT病毒性肝炎篩選排除藥物酒精濫用術(shù)前常規(guī)評(píng)估（如超聲、CT、肝活檢）進(jìn)行手術(shù)9肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖1）ALT/ AST2倍肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖2）ALT/ AST和異常INR肝膽管功能障礙術(shù)前常規(guī)評(píng)估堿性磷酸酶2倍NL和異常GGT/膽紅素進(jìn)行手術(shù)膽管疾病術(shù)前常規(guī)評(píng)估10肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖2）ALT/ AST和異常 Child-Tur

3、cotte-Pugh(CTP)評(píng)分參數(shù)1分2分3分肝性腦?。ǚ旨?jí)）無(wú)1234腹水無(wú)輕度中度凝血時(shí)間（s）延長(zhǎng)6 或INR2.3血清白蛋白（g/L)35283528總膽紅素（mg/ml)3CTP分級(jí)ABC分值5679101511 Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分A級(jí)死亡率10%B級(jí)死亡率30%31%C級(jí)死亡率76%82%CTP評(píng)分8時(shí)，患者可行大多數(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)12A級(jí)死亡率10%CTP評(píng)分8時(shí)，12三、肝功能障礙對(duì)其他器官的影響肝性腦病慢性肝病合并肺部疾病肝腎綜合征肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障礙13三、肝功能障礙對(duì)其他器官的影響肝性腦病13肝性腦病糾正可逆因素：低血

4、鉀、堿血癥、低 糖血癥、血容量不足嚴(yán)格限制使用苯二氮卓類藥物14肝性腦病糾正可逆因素：低血鉀、堿血癥、低 慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔積液可能導(dǎo)致明顯肺部受壓肝肺綜合征導(dǎo)致肺部血管擴(kuò)張引發(fā)右向左 分流門肺高壓導(dǎo)致肺血管收縮、重塑和血栓形 成，增加死亡率15慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔積液可能導(dǎo)致明顯肺部受壓15肝腎綜合征全身血管阻力下降灌注不足、缺血腎小管壞死袢利尿劑、醛固酮拮抗劑血管升壓素類似物不推薦多巴胺！16肝腎綜合征全身血管阻力下降灌注不足、缺血袢利尿劑、醛固酮拮肝硬化性心肌病心肌收縮力下降導(dǎo)致術(shù)中出血、低氧血癥、低血壓加重術(shù)中及術(shù)后肝功能障礙17肝硬化性心肌病心肌收縮力下降導(dǎo)致術(shù)

5、中出血、加重術(shù)中及術(shù)后肝功慢性肝病合并凝血障礙凝血障礙是術(shù)前對(duì)肝衰竭評(píng)估的主要指標(biāo)！一旦發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)在輸注血小板 或其他凝血因子前使用去氨加壓素。18慢性肝病合并凝血障礙凝血障礙是術(shù)前對(duì)肝衰竭評(píng)估的主要指標(biāo)！一病史+體格檢查否否低進(jìn)行手術(shù)是心電圖；X線攝影檢查和（或）胸腔超聲；實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原時(shí)間，乳酸；其他針對(duì)合并癥的評(píng)估。肝病患者的術(shù)前評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層圖急性肝炎暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無(wú)肝硬化高如可能，推遲手術(shù)高如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植惡化未惡化CTP和（或）MELDCTP A級(jí)或MELD15低增加高進(jìn)行手術(shù)密切監(jiān)測(cè)

6、進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法進(jìn)行手術(shù)肝病特征術(shù)前檢查肝病類型評(píng)分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理方式暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTP B級(jí)或8MELD 15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTP A級(jí)或MELD15CTP A級(jí)或MELD15CTP A級(jí)或MELD8CTP B級(jí)或8MELD 15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化高高低高高增加低高高密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手

7、術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高如可能，推遲手術(shù)如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高19病史+體格檢查否否低進(jìn)行手術(shù)是心電圖；X線攝影檢查和（或）胸四、術(shù)前準(zhǔn)備20四、術(shù)前準(zhǔn)備20糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白糾正貧血：少量多次輸血消除腹水：術(shù)前2448h腹穿抗生素治療：術(shù)前12天，減少術(shù)后感染以保肝為主的術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、碳水化合物，低脂肪備血改善凝血功能：維生素K121糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白糾正貧血：少量多次輸血消

8、除腹水：五、麻醉藥物的選擇 肝臟清除麻醉藥物效率下降，導(dǎo)致藥物清除半衰期延長(zhǎng)，盡量選擇不通過(guò)肝臟代謝的麻醉藥。22五、麻醉藥物的選擇 肝臟清除麻醉藥物效率下降，22丙泊酚 首選 外源性抗氧化劑，對(duì)肝臟缺血再灌注損傷 有一定保護(hù)作用 有顯著內(nèi)臟血管舒張作用，增加肝動(dòng)脈 和門靜脈循環(huán)而增加肝總血流量 麻醉后恢復(fù)時(shí)間正常23丙泊酚 首選23吸入麻醉藥很少經(jīng)肝臟代謝推薦使用七氟烷、異氟烷等新型揮發(fā) 性麻醉藥氟烷有肝毒性作用，不推薦24吸入麻醉藥很少經(jīng)肝臟代謝24阿片類藥物 大部分經(jīng)肝臟代謝 芬太尼為高脂溶性合成阿片類藥物，可 給予單次劑量芬太尼或舒芬太尼 瑞芬太尼通過(guò)血漿及組織中非特異性酯 酶水解代謝

9、，推薦持續(xù)給藥25阿片類藥物 大部分經(jīng)肝臟代謝25苯二氮卓類藥物 通過(guò)肝臟代謝，藥物清除半衰期延長(zhǎng) 不適用于肝功能不全患者26苯二氮卓類藥物 通過(guò)肝臟代謝，藥物清除半衰期延長(zhǎng)26肌松藥首選順式阿曲庫(kù)銨27肌松藥首選順式阿曲庫(kù)銨27六、肝臟手術(shù)的麻醉預(yù)處理28六、肝臟手術(shù)的麻醉預(yù)處理28目標(biāo)：選擇合適的麻醉藥物保護(hù)肝臟丙泊酚吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等瑞芬太尼29目標(biāo)：選擇合適的麻醉藥物保護(hù)肝臟丙泊酚29六、術(shù)中及術(shù)后管理30六、術(shù)中及術(shù)后管理30圍術(shù)期應(yīng)遵循如下原則Click to add Title1做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂1Click to add Title2術(shù)中減少一切不必要用藥，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2Click to add Title1選用對(duì)肝臟血流代謝影響最小的麻醉藥3Click to add Title2血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷4Click to add Title1動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)與凝血功能5Click to add Title2保肝治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后631圍術(shù)期應(yīng)遵循如下