缺血性卒中規(guī)范化診治方法

1、缺血性卒中規(guī)范化診治方法缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%80%。32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果 SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.ChartbookHealth, United States, 2008中美心腦血管

2、疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！ 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中

3、國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點 根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策指南之我見源于實踐，用于實踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘確定指南的質(zhì)量 全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù) 循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別推薦的強(qiáng)度治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機(jī)對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；多個隨機(jī)對照試驗或1個樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗（高質(zhì)量）B級至少1個較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗（較高質(zhì)量）C級未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗；或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級無同期對照的系列病例分析和專家意見推薦強(qiáng)度I級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋?/p>

4、度一致的共識 (如：不能做隨機(jī)對照試驗的情況)II級基于B級證據(jù)和專家共識III級基于C級證據(jù)和專家共識IV級基于D級證據(jù)和專家共識指南的使用方法根據(jù)推薦意見強(qiáng)度 考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。結(jié)合實踐解讀指南病例分析病例分析：11:30，04/08/20

5、14楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體： 血壓190/120mmHg, 脈搏85, 呼吸頻率16次/分, 體溫37.2 一般體檢未見異常. 嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。 是腦卒中嗎?4卒中的早期識別站立不穩(wěn)？言語不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？早期識別（續(xù)）最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力 眩暈院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152對于 楊女士第一步，我

6、們該做什么？現(xiàn)場處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24 h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見 對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級推薦)11：40，04/08/2014 楊女士當(dāng)時正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院 初步確定患者為卒中. 下一

7、步？病史體檢 診斷和評估 處理 病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療? 密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(級推薦) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15212：10，04/08/2014 入院后緊急安排了楊女士以下檢查： 測血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、 PT 、APTT檢查均無異常 頭顱CT檢

8、查：未見異常。診斷流程 是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進(jìn)行溶栓治療? 病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診 斷 12345急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變 腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度 楊女士的NIHSS評分為10分能否進(jìn)行溶栓治療? 溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡1880歲B發(fā)病45h以內(nèi)(rtPA)或6

9、h內(nèi)(尿激酶)C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重? 注：目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） D腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）E患者或家屬簽署知情同意書溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)

10、功能體征C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHgH.妊娠I不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152NINDS評價rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；NINDSThe National Institute of Neurological Disord

11、ers and Stroke標(biāo)題: 組織型纖溶酶原激活劑對急性缺血性卒中的治療 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke時間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義: 急性缺血性卒中治療的一項里程碑式的研究。 研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。NINDS研究美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所 隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究，n624例 rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點滴給藥 1/2患者治療時間4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛通立(n=147)安慰劑(n

12、=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,但3個月死亡率卻低于安慰劑組The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue

13、 plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.5040302010 00%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛通立發(fā)生率(%)NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時的病人緩解率達(dá)47%,3個月的NIH評分1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.NINDS研究結(jié)論 rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長期療效和安全性。推薦意見 對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級推薦，A級

14、證據(jù))和345 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，A級證據(jù))推薦意見 (2) 6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。 使用方法：尿激酶100150萬IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30 分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級推薦, B級證據(jù))。推薦意見 (3)可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級

15、推薦，C級證據(jù))。 (4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(級推薦，B級證據(jù))推薦意見（5）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(1級推薦，B級證據(jù))12:30，04/08/2014 查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無改變. CT未見明確異常。 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。 如何調(diào)控

16、血壓？ 17卒中后的血壓特點（1）卒中后血壓升高很常見， 60% 160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平卒中后的血壓特點（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)

17、后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。卒中后的血壓特點（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險顯著增加推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)

18、密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）12:30，04/08/2014為爭取時間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時開始靜脈溶栓?；颊唧w重70kg，需要rtPA 63mg，首先給予6mg，1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測血壓，最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6

19、h內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至24h；推薦建議E. 如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.12:30，04/08/2014開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ琋IHSS:6分。血壓維持在140160/8090mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評分：6分。溶栓后5小時，在停用硝普鈉后，患者血壓120

20、/70mmHg。癥狀無明顯加重。 NIHSS：8分。 針對楊某某病歷問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？ 心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？左側(cè)枕葉梗死左側(cè)大腦后動脈高度狹窄楊女士的病因分型心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中發(fā)病機(jī)制？低灌注/栓子清除下降？動脈到動脈栓塞？ 左側(cè)大腦后動脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？擴(kuò)容？ 對一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實驗支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病

21、死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦建議1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級推薦，B級證據(jù)）。2、對于低血壓或 腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（級推薦，C級證據(jù)）。14:00，04/09/2011個體化處理: 給予生理鹽水500ml 快速靜滴 續(xù)羥乙基淀粉500ml 1h 后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評分：6分。下一步如何抗栓治療？推薦意見:抗血小板 (1)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd(級推薦，A級證據(jù)) 急性期后可

22、改為預(yù)防劑量(50150mgd) (2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時后使用（級推薦，B 級證據(jù)）。推薦意見:抗血小板（續(xù)）(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.23抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機(jī)對照試驗共23,748 例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血

23、率增加所抵消。12/05/200829抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29抗凝治療的試驗一個3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗（n=418）顯示治療組90天時結(jié)局優(yōu)于對照組,癥狀性出血顯著增加。因為超早期有溶栓療法，對超早期抗凝的價值存在爭議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。29推薦意見:抗凝 (1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 (2)關(guān)于少

24、數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評價風(fēng)險/效益比后慎重選擇（III級推薦，C級證據(jù)）。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))我們的思考 首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg何時及如何開展二級預(yù)防？二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施!中國專家共識：卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強(qiáng)化缺血性卒

25、中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅50%對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00推薦建議 對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%（