臨床腫瘤學(xué)概論課件：腫瘤的綜合治療

1、腫瘤的綜合治療 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系Cancer statistics, 2015CA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 65, Issue 1, pages 5-29, 5 JAN 2015 DOI: 10.3322/caac.21254/doi/10.3322/caac.21254/full#caac21254-fig-0005腫瘤治療失敗的表現(xiàn)局部和/或區(qū)域性腫瘤控制失敗和復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生活質(zhì)量顯著下降第二原發(fā)腫瘤評價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率生存質(zhì)量成本效益腫瘤多學(xué)科綜合治療的發(fā)展

2、歷程起源于多學(xué)科（內(nèi)、外、婦、兒）獨(dú)立的學(xué)科（病理及診治的共性）多學(xué)科分化（腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療、流行病、分子病理、腫瘤影像、核醫(yī)學(xué)、姑息治療、腫瘤止痛）多學(xué)科合作、個(gè)體化治療（以病種為基礎(chǔ)）腫瘤治療的方法手術(shù)絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤化療淋巴造血系統(tǒng)腫瘤放療頭面部和生殖系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌治療激素依賴性腫瘤生物免疫治療(靶向治療)中藥治療其它（支持治療、心理治療、整形等）局部治療 手術(shù) 放療 常用治療方法的分類 (范圍）全身治療 化療 中醫(yī)中藥 生物治療全身/姑息治療為主惡性腫瘤范圍局限/局部浸潤局部治療為主遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)腫瘤治療模式根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨勢，結(jié)

3、合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用各種有效的治療手段，以最適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最佳療效，同時(shí)最大限度保持病人的生存質(zhì)量綜合治療的定義手術(shù)+放療放療+化療靶向治中藥加熱療分期治療局部與全身并重個(gè)體化治療生存與生活質(zhì)量并重成本與效益并重中西醫(yī)并重腫瘤多學(xué)科綜合治療的基本原則分期治療原則分期目的： 統(tǒng)一劃分腫瘤侵犯的范圍、程度 幫助制訂治療計(jì)劃 估計(jì)預(yù)后和評價(jià)療效 信息交換和比較 進(jìn)行后續(xù)研究分期標(biāo)準(zhǔn)：AJCC/UICC TNM標(biāo)準(zhǔn)分期治療原則不同分期，治療策略完全不同非小細(xì)胞肺癌治療原則 I 手術(shù) II 手術(shù) IIIA 新輔助化療 手術(shù)/放療 IIIB 放+化療 IV 化療/化+放療個(gè)體化治療

4、原則術(shù)后生存率根據(jù)病人的治療耐受性、個(gè)人愿望以及腫瘤的異質(zhì)性、分期，來具體決定治療方案。 仍處探索階段基于分子分型的乳腺癌個(gè)體化治療通過基因芯片技術(shù)對乳腺癌進(jìn)行分子分型21基因76基因不同基因型乳腺癌預(yù)后不同,從而實(shí)現(xiàn)治療方案的個(gè)體化分子醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療時(shí)代分子醫(yī)學(xué)時(shí)代循證醫(yī)學(xué)時(shí)代較小的臨床分組PROGRESS197519802000生存與生活質(zhì)量并重原則 減少治療相關(guān)的損傷， 乳腺癌的保乳治療 乳房再造 頭頸部腫瘤術(shù)后重建 重視姑息和支持治療 三階段止痛法社會心理生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會化療的副反應(yīng)21作用機(jī)制：抑制下丘腦對卵巢的調(diào)控，卵巢停止工作療效與雙側(cè)卵巢切除相同優(yōu)點(diǎn)：可逆的卵巢抑制功

5、能無需手術(shù)適應(yīng)人群：絕經(jīng)前、性激素受體陽性的患者藥物性卵巢切除成本與效益并重原則合理使用有限的衛(wèi)生資源 成本最低(Cost Minimization) 成本-效果(Cost Effectiveness) 成本-效用(Cost Utility) 成本-效益(Cost Benefit)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)Urban J 1951隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，該術(shù)式并不提高 DFS 和OSHalsted的理念受到質(zhì)疑Veronesi U. Cancer, 1981, 47: 170.中西醫(yī)并重原則中醫(yī)藥在腫瘤治療和康復(fù)中的作用緩解西醫(yī)治療的毒副作用促進(jìn)康復(fù)辨證論治綜合治療各種治療方式多學(xué)科綜合治療模式可手術(shù)術(shù)后全身

6、治療和或放療(輔助治療)乳腺癌、睪丸腫瘤、大腸癌、軟組織腫瘤術(shù)前全身治療和或放療(新輔助治療) 骨肉瘤、頭頸部癌（-期）、乳腺癌（II-III期）、肺癌（A期）不可手術(shù)全身治療和或放療后手術(shù)晚期卵巢腫瘤、睪丸腫瘤、小細(xì)胞肺癌、頭頸部癌、乳腺癌全身治療和放療鼻咽癌,淋巴瘤，晚期實(shí)體腫瘤放、化療綜合治療術(shù)后輔助全身治療包括輔助化療，內(nèi)分泌治療和生物治療機(jī)制：殺滅區(qū)域和遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶，從而降低區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并提高生存率缺點(diǎn)：病人的依從性差術(shù)后輔助化療術(shù)后化療（輔助化療） 根治術(shù)后的輔助化療最多見進(jìn)一步抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶和局部可能的殘留癌，是提高療效的關(guān)鍵術(shù)后殘留灶倍增時(shí)間較快，化療較敏感宜術(shù)后早期應(yīng)用

7、，療程不一太長對可能有效的腫瘤：Wilms 瘤， 睪丸腫瘤、卵巢腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、乳腺癌等術(shù)后放射治療目的：殺滅術(shù)后亞臨床灶和殘留的腫瘤細(xì)胞優(yōu)點(diǎn)：部位明確 術(shù)后腫瘤的負(fù)荷減輕 腫瘤細(xì)胞的氧合較好放療+手術(shù)綜合治療術(shù)后放療的指征1）手術(shù)切緣有癌細(xì)胞殘留2）手術(shù)切緣距離腫瘤太近3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而手術(shù)不能清除干凈， 行淋巴引流區(qū)照射4）對腫瘤行姑息性切除，局部有殘留放療+手術(shù)綜合治療術(shù)后放療的應(yīng)用放療時(shí)機(jī)：傷口愈合后開始劑量：接近根治劑量指征：常規(guī)術(shù)后放療腦腫瘤、精原細(xì)胞瘤 選擇性術(shù)后放療乳癌、肺癌、直腸癌、頭頸部鱗癌等放療+手術(shù)綜合治療多學(xué)科綜合治療模式經(jīng)典案例(1) 早期乳腺癌保留乳房治療

8、手術(shù): 腫塊切除或象限切除加腋淋巴結(jié)清掃輔助化療和內(nèi)分泌治療: 根據(jù)腫瘤直徑,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和受體狀況決定放射治療：同側(cè)乳房+/-淋巴引流區(qū)外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy多學(xué)科綜合治療模式經(jīng)典案例(1)乳房保留手術(shù)加術(shù)后放療和輔助全身治療10-15年的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率平均為10%，年局部復(fù)發(fā)幾率為1%。同期改良根治術(shù)復(fù)發(fā)率為2.3%長期無病生存率和總生存率相仿術(shù)前新輔助全身治療Neoadjuvant therapyPrimary chemotherapyInductive chemotherapy機(jī)理：降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)中播散，提高療效使原發(fā)灶縮小，提高切除率體內(nèi)

9、試驗(yàn)：腫瘤對化療的敏感放、化療綜合治療 常應(yīng)用于局部進(jìn)展期(Locally Advanced Stage)頭頸部腫瘤、乳癌、肺癌等 獲得手術(shù)機(jī)會，提高局部控制 保留器官 可能增加生存率 病人依從性好新輔助化療的應(yīng)用放、化療綜合治療 可手術(shù)病人中，可能因術(shù)前化療無效進(jìn)展術(shù)前化療改變腫瘤界限影響病理分期 部分戲劇化療效誤導(dǎo)患者甚至醫(yī)師新輔助化療的潛在缺點(diǎn)術(shù)前放射的優(yōu)點(diǎn)殺滅亞臨床病灶，縮小手術(shù)范圍使原發(fā)腫瘤縮小, 減少粘連, 降低手術(shù)難度，提高切除率，包括無法切除 能夠切除減輕病人的癥狀，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心降低腫瘤細(xì)胞的活力，從而減少腫瘤種植及醫(yī)源性播散放療+手術(shù)綜合治療術(shù)前放射的缺點(diǎn)如放療與手

10、術(shù)間隔過長，術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性(如細(xì)胞分化程度)可能受影響腫瘤最初的侵犯范圍在放療后較難確定可能影響分期的準(zhǔn)確性部分病人傷口的愈合延遲增加了一定的費(fèi)用放療+手術(shù)綜合治療術(shù)前放射的應(yīng)用劑量一般是根治劑量的2/3，間隔4周手術(shù)有時(shí)(如直腸癌)給予 1-2 次大劑量分割照射，1-2周內(nèi)手術(shù)食管癌、肺癌、宮頸癌、直腸癌及晚期頭頸部腫瘤都可行術(shù)前放射放療+手術(shù)綜合治療提高腫瘤局部控制率降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高生存率保留器官的功能降低放療劑量，減輕放療毒性放、化療綜合治療的目的放、化療綜合治療放、化療綜合治療同期放化療主要優(yōu)點(diǎn)是：由于化療藥物對放射的增敏或超相加作用，抑制了損傷修復(fù)，以及細(xì)胞周期的再分布主要缺點(diǎn)是：急性反應(yīng)明顯高于其它放、化療綜合治療方式同期放化療的應(yīng)用進(jìn)展期頭頸部腫瘤肺癌IB-IIB子宮頸癌喉癌直腸肛管癌放、化療綜合治療術(shù)中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術(shù)中直視的機(jī)會，推開這些組織，用電子線對殘存腫瘤、瘤床進(jìn)行單次大劑量照射胃癌、胰腺癌等應(yīng)用較