職業(yè)健康管理用表格

1、說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。SG10-03 有毒、有害作業(yè)場所管理臺賬工程名稱：場所毒、害接觸告知檢測主要預(yù)檢測序號檢測日期牌設(shè)備注名稱物質(zhì)人數(shù)結(jié)果防措施周期置數(shù)SG10-04 接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表序號姓名性別接觸出生所在崗位有害接觸體年月項目 （工種） 因素年限時體檢結(jié)果備 正疑確禁 忌 常似診癥名稱SG10-05 職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表工程名稱：序號設(shè)備

2、器名稱規(guī)格型號數(shù)量使用地點起用日期防治內(nèi)容責(zé)任人備注填表人審核人填表日期工程名稱：SG10-06 急性職業(yè)危害場所檢查登記表序急性職業(yè)號危害場所報警裝置/急救用品名稱規(guī)格型號數(shù)量起用應(yīng)急預(yù)案責(zé)任人備注日期填表人審核人SG10-07 職業(yè)危害防護(hù)器具校驗和維持記錄表工程名稱：序號器具名稱器具數(shù)量 校（維持時間校驗（維持）結(jié)果責(zé)任人填表人審核人說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。SG10-08 意外傷害保險登記表工程名稱工程地點施工單位開工日期竣工日期項目負(fù)責(zé)人工程規(guī)模承險單位保險合同號保險費額保險期限填表人（簽名）年月日保險合同復(fù)印件附在表后，以備查驗。SG10-09 職工工傷事

3、故報告表單位全稱（蓋章：法定代表人：單位地址受 傷 害 職業(yè)工種工作崗位受傷原因受傷部位報告人姓 名事故經(jīng)過簡述：現(xiàn)場表明人或知情人員調(diào)查核實情況：性別參保情況年月日時分報告時間社會保險 居民身份證號碼 聯(lián)系電話診治時間安全事故報告聯(lián)系電話年 月 日 時、工傷事故發(fā)生后，用人單位應(yīng)當(dāng)即時（重大傷亡應(yīng)當(dāng)24 小時內(nèi)）向參保地（或注冊登記地人力資源社會保證行政部門書面報送-。2、本報告表作為申請工傷認(rèn)定的審核資料，由人力資源社會保證部門留存；330擔(dān)。SG10-10申 請 表單位名稱單位代碼編號：聯(lián) 系 人單位地址聯(lián)系電話傷者姓名家庭住址受傷時間電話參加工作性別時間是否參加工傷保險主要傷情身份證號

4、社會保證號受傷情況（地點、原因、傷害程度等：單位意見：主管部門意見：年月人力資源和社會保證行政部門認(rèn)定決定：年月日年月日注：本表一式兩份，申請人、人力資源和社會保證行政部門各一份。填 表 說 明1、工傷認(rèn)定申請表原件一式兩份；2、職工受傷害或者診斷職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者存在勞動關(guān)系（囊括事實勞動關(guān)系、人事關(guān)系的其他表明材料；3、用人單位的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或工商行政部門出具的登記資料查詢表明；4、傷亡職工的居民身份證及養(yǎng)老保險手冊5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害后診斷表明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書；6、受傷職工關(guān)于受傷情況（時間、地點、從事工作、受傷原因、傷后處理等）的詳細(xì)自述原件

5、和用人單位關(guān)于事故傷害調(diào)查核實的情況說明原件；7、關(guān)于職工傷亡情況的兩人以上的證人證言原件（并且附居民身份證和聯(lián)系方式；8、用人單位申請的，應(yīng)提供考勤記錄原件（蓋章9、屬于下列情況應(yīng)提交相關(guān)表明材料：或者法院判決書或者其他有效表明；火車事故傷害的，提交單位作息時間表明原件、職工上下班路線圖原件（終點、事故地點、現(xiàn)居住地社區(qū)表明和公安機(jī)關(guān)交通管理部門出具的交通事故認(rèn)定書或者 其他有效表明；發(fā)生事故下落不明的，提交事故發(fā)生的相關(guān)材料和人民法院宣告死亡的結(jié)論；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48 小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)等部門的搶救表明和死亡表明；關(guān)部門的有效表明；屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)于舊傷復(fù)發(fā)的診斷表明；位勞動合同文本或其他建立勞動關(guān)系的有效表明；