危重患者病情變化的風險評價及防范措施表

1、危重患者病情變化的風險評估及防范措施表床號： 姓名：性別： 年齡： 住院號:診斷：責任護士：評估時間： 年 月 日時分市蓉項目風險評估防范措施病情觀察猝死出血昏迷墜床其他心理因素恐懼憤怒焦躁悲傷其他規(guī)章制度落實情況嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 常規(guī)搶救設(shè)備完好 常規(guī)搶救藥品完好 按照護理級別巡視 其他護理文件書寫質(zhì)量真實準確客觀完整及時其他專業(yè)技術(shù)熟練程度靜脈穿刺導尿靜脈留置針吸氧灌腸吸痰其他危重患者病情評估制度與安全防范措施一、對危重患者進行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn) 象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風險評估應(yīng)從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、

2、 呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、 實驗室檢查、導管滑脫危險的評估等。三、每班責任護士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相 應(yīng)的護理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)護理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估 內(nèi)容如下：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情 變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。意識障礙患者使用評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯 著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

3、，需立即進行支持治 療。發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球 運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。2、呼吸系統(tǒng)評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均 提示病情危重。氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才 會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素， 如代謝性酸中毒或全身性感染。觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、 觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意 識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟 停。呼吸機

4、運行情況。兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘 鳴音，特別是病情極重的患者。血氣分析情況。胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密 閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。3、心血管系統(tǒng)評估3.1心電監(jiān)護連接情況。心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響， 低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝 性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。4、排泄系統(tǒng)評估4.1導尿管在位、固定、緊接于引流袋。 4.2液體平衡、特殊化指標等情 況。4.3異常排尿觀察、

5、記錄及處理。4.4異常排便觀察、記錄及處理。5、 實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī) 及凝血 指標。6、管道滑脫危險因素評分 按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。六、責任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄 單上。高級責任護士、護士長督查并簽名。1、根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、 血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積 極配合醫(yī)生及時處理。迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3 確認

6、所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當。2.4確認呼吸機連接正確。檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認胸引管開放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動 變化。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。2.13測定體溫： 通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。2.14檢查特殊用藥輸 注情況，確保給藥無誤。觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、值、碳酸氫根。3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。

7、達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)4 / 7生。3.1對患者情況感到擔心。3.2氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。心率發(fā)生急性改變，V40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改 變，V90。呼吸頻率發(fā)生急性改變，V8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性 改變，吸氧情況下V90%。3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量V50?；杳粤勘響B(tài)分數(shù)睜眼反應(yīng)反4自發(fā)性睜眼聲應(yīng)3音刺激有睜眼反疼應(yīng)痛刺激有睜眼反激均 無 睜 眼 反楚5對話混淆不清，不能準確回答有關(guān)人物.言 語 不 當辯辯2任 何 刺應(yīng)運動反應(yīng)作能確位5對疼痛刺、時間、地點等定向問題，但 字言語模糊不清，激 均 無 語1可按指6定疼痛激有肢體退4意字意言令縮可3難反 動部反語言反應(yīng)對人物、時間、地點等定向問題清應(yīng)直）疼痛刺直）注：包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)直）疼痛刺直）注：包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀 評分