內(nèi)科學(xué)第二節(jié)急性白血病 血液內(nèi)科

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！第二節(jié)急性白血病2015-08-10 69748 0 AL是造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?！痉诸悺繉?duì)AL，目前臨床并行使用法英美(FAB)分型和世界衛(wèi)生組織(WHO)分型。AL的FAB分型如

2、下。（一）AML的FAB分型M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型，minimally differentiated AML）：骨髓原始細(xì)胞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞3%；在電鏡下，MPO陽性；CD33或CD13等髓系抗原可呈陽性，淋系抗原通常為陰性。血小板抗原陰性。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型，AML without maturation）：原粒細(xì)胞（I型+型，原粒細(xì)胞質(zhì)中無顆粒為I型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90%以上，

3、其中至少3%以上細(xì)胞為MPO陽性。M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，AML with maturation)：原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30% 89%，其他粒細(xì)胞10%，單核細(xì)胞20%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，acute promyelocytic leukemia，APL）：骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中30%。M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMMoL）：骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞20%，各階段單核細(xì)胞20%。M4 Eo( AML with eosinophilia)：除上述M4型各特點(diǎn)外

4、，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中5%。M5（急性單核細(xì)胞白血病，acute monocytic leukemia，AMoL）：骨髓NEC中原單核、幼單核30%，且原單核、幼單核及單核細(xì)胞80%。如果原單核細(xì)胞80%為M5a，12m)為主。L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。 【臨床表現(xiàn)】AL起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1.貧血部分患者因病程短，可無貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于

5、MDS者。2.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？傻蜔幔嗫筛哌_(dá)3940以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可有血液感染。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、硝酸鹽不動(dòng)桿菌等；革蘭陽性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等。長期應(yīng)用抗生素及粒細(xì)胞缺乏者，可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見卡氏

6、肺孢子菌病。3.出血以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至昏迷、死亡。有資料表明AL 死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝脾腫大淋巴結(jié)腫大以ALL較多見?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL。肝脾腫大多為輕至中度，除CML急性變外，巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨

7、骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。3.眼部部分AML可伴粒細(xì)胞肉瘤，或稱綠色瘤(chloroma)，常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。4.口腔和皮膚AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)是白血病最常見的髓外浸潤部位。多數(shù)化療藥物難以通過血腦屏障，不能有效殺滅隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞，因而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)。輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。CNSL可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，尤其是治療后緩解期，以ALL最常見，兒童

8、尤甚，其次為M4、M5和M2。6.睪丸多為一側(cè)睪丸無痛性腫大，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的部位。此外，白血病可浸潤其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，10109/L者稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，低者可1.0109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。患者常有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)

9、胞。約50%的患者血小板低于60109/L，晚期血小板往往極度減少。（二）骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB分型將原始細(xì)胞骨髓有核細(xì)胞(ANC)的30% 定義為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分型則將這一比例下降至20%，并提出原始細(xì)胞比例2（表6-9-2）。表6-9-2 白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)( EGIL，1998)（五）染色體和分子生物學(xué)白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如99%的M3有t(15;17) (q22;q12)，該易位使15號(hào)染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號(hào)染色體上RARA（維A酸受體基因）形成PML-RARA融合基因。這是M3發(fā)病及用全反式維A酸及砷劑治療有效的

10、分子基礎(chǔ)。AL常見染色體和分子學(xué)異常見表6-9-3和表6-9-4。表6-9-3 AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義表6-9-4 ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率（六）血液生化改變血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC 時(shí)可出現(xiàn)凝血象異常。血清乳酸脫氫酶(LDH)可增高。出現(xiàn)CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷白血病一般不難。但因白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后亦隨之改變，故初診患者應(yīng)盡力獲得全面的

11、MICM資料，以便評(píng)價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)治療，并應(yīng)注意排除下述疾病。（一）骨髓增生異常綜合征該病的RAEB型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞小于20%。（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性。骨髓原幼細(xì)胞不增多。（三）巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性，予以葉酸、Vit

12、 B12治療有效。（四）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多。但該病多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞中無Auer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓粒細(xì)胞成熟恢復(fù)正常?！局委煛扛鶕?jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的治療方案。考慮治療需要及減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植( allo-HSCT)者應(yīng)抽血做HLA配型。（一）一般治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)200109/L，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯( leukostasis)，表現(xiàn)為呼

13、吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存。高白細(xì)胞不僅會(huì)增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞100109/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞（M3型二般不推薦），同時(shí)給以水化和化療。可根據(jù)白血病類型給予相應(yīng)的方案化療，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML用羥基脲1.52.5g/6h （總量610g/d）約36小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。2.防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少或缺乏，特別在

14、化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間，此時(shí)患者宜住層流病房或消毒隔離病房。G-CSF可縮短粒細(xì)胞缺乏期，用于ALL，老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。詳見本篇第七章。3.成分輸血支持嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb80g/L，但白細(xì)胞淤滯時(shí)不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度。血小板計(jì)數(shù)過低會(huì)引起出血，需輸注單采血小板懸液。為防止異體免疫反應(yīng)所致無效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，輸血時(shí)可采用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞。為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)，輸血前應(yīng)將含細(xì)胞成分的血液輻照2530Gy，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。4.防治高尿酸

15、血癥腎病由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水。最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時(shí)給予別嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少數(shù)患者對(duì)別嘌醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能不全時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。5.維持營養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂時(shí)。應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（二）抗白血病治療抗白血病治療的第一階段是誘導(dǎo)緩解

16、治療，主要方法是聯(lián)合化療，目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解( complete remlssion，CR)。所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5 x109/L，血小板100 x109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型+型（原單+幼單或原淋+幼淋）5%，M3型原粒+早幼粒5%，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常；無髓外白血病。理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均消失。達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段，即緩解后治療，主要方法為化療和HSCT。誘導(dǎo)緩解獲CR后，體內(nèi)的白血病細(xì)胞由發(fā)病時(shí)的1010 1012降至108 109，這些殘留

17、的白血病細(xì)胞稱為微小殘留病灶(MRD)。必須進(jìn)一步降低MRD，以防止復(fù)發(fā)、爭(zhēng)取長期無病生存(DFS)甚至治愈（DFS持續(xù)10年以上）。1.ALL治療經(jīng)過化療方案的不斷優(yōu)化，目前兒童ALL的長期DFS已經(jīng)達(dá)到80%以上；青少年ALL宜采用兒童方案治療。隨著支持治療的加強(qiáng)、多藥聯(lián)合和高劑量化療方案以及HSCT的應(yīng)用，成人ALL的CR率可達(dá)80%90%，預(yù)后亦有很大改善。ALL治療方案的選擇需要考慮患者年齡、ALL亞型、治療后的MRD、是否有干細(xì)胞供體和靶向治療藥物等多重因素。(1)誘導(dǎo)緩解治療：長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案是ALL的基礎(chǔ)用藥。VP方案能使50%的成人ALL獲CR，

18、CR期38個(gè)月。VCR主要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素，DNR）組成DVP方案，CR率可提高至70%以上，但需要警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。DVP再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為DVLP方案，是目前ALL常采用的誘導(dǎo)方案。L-ASP可提高患者無病生存(DFS)，主要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及清蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提高部分ALL的CR率和DFS。(2)緩解后治療：緩解后的治療一般分強(qiáng)化鞏固和維持治療兩個(gè)階段。強(qiáng)化鞏固治療主要有化療和HSCT兩種方式，目前化療多數(shù)采用間歇重

19、復(fù)原誘導(dǎo)方案，定期給予其他強(qiáng)化方案的治療。強(qiáng)化治療時(shí)化療藥物劑量宜大，不同種類要交替輪換使用以避免蓄積毒性，如高劑量甲氨喋呤(HD MTX)、Ara-C、6-巰基嘌呤(6-MP)和L-ASP。HD MTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時(shí)需要充分水化、堿化和及時(shí)甲酰四氫葉酸鈣解救。對(duì)于ALL（除成熟B-ALL外），即使經(jīng)過強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍必須給予維持治療?？诜?-MP和MTX的同時(shí)間斷給予VP方案化療是普遍采用的有效維持治療方案。如未行異基因HSCT，ALL在緩解后的鞏固維持治療一般需持續(xù)23年，定期檢測(cè)MRD并根據(jù)ALL亞型決定鞏固和維持治療的強(qiáng)度和時(shí)間。成熟B-ALL采用

20、含HD CTX和HD MTX的方案反復(fù)短程強(qiáng)化治療，長期DFS率已由過去不足10%達(dá)現(xiàn)在的50%以上，且緩解期超過1年者復(fù)發(fā)率很低，故對(duì)其進(jìn)行維持治療的價(jià)值有限。另外，Ph+ ALL在化療時(shí)可以聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑（TKIs，如伊馬替尼或達(dá)沙替尼）進(jìn)行靶向治療。采用化療聯(lián)合TKIs對(duì)Ph+ ALL進(jìn)行誘導(dǎo)治療，CR率可以提高至90%95%。異基因HSCT聯(lián)合TKIs的治療也可使無事件生存率(EFS)進(jìn)一步提高?！氨幼o(hù)所”白血病的預(yù)防是AL治療必不可少的環(huán)節(jié)，對(duì)ALL尤為重要。CNSL的預(yù)防要貫穿于ALL治療的整個(gè)過程。CNSL的防治措施包括顱脊椎照射、鞘內(nèi)注射化療藥（如MTX、Ara-C、糖皮

21、質(zhì)激素）和（或）高劑量的全身化療藥（如HD MTX、Ara-C）。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應(yīng)如認(rèn)知障礙、繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受損和神經(jīng)毒性（如白質(zhì)腦?。┫拗屏似鋺?yīng)用?，F(xiàn)在多采用早期強(qiáng)化全身治療和鞘注化療預(yù)防CNSL發(fā)生，而顱脊椎照射僅作為CNSL發(fā)生時(shí)的挽救治療。對(duì)于睪丸白血病患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。復(fù)發(fā)指CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞5%（除外其他原因如鞏固化療后骨髓重建等）或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見，此時(shí)可選擇原誘導(dǎo)化療方案或含HD Ara-C的聯(lián)合方案或者新藥進(jìn)行再誘導(dǎo)治療。但ALL一旦復(fù)發(fā)，不管采用

22、何種化療方案，總的二次緩解期通常短暫，長期生存率低。髓外復(fù)發(fā)以CNSL最常見。單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時(shí)檢出骨髓MRD，血液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)。因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時(shí)，需行全身化療。HSCT對(duì)治愈成人ALL至關(guān)重要。allo-HSCT可使40%65%的患者長期存活。主要適應(yīng)證為：復(fù)發(fā)難治ALL;CR2期ALL;CR1期高危ALL:如細(xì)胞遺傳學(xué)分析為Ph+、亞二倍體者；MLL基因重排陽性者；WBC30109/L的前B-ALL和WBC100109/L的T-ALL;獲CR時(shí)間46周；CR后在鞏固維持治療期間MRD持續(xù)存在或仍不斷升高者。詳見本篇第二十章。2.AML治療近年來，由于強(qiáng)化療、HSCT及有

23、力的支持治療，60歲以下AML患者的預(yù)后有很大改善，約30%50%的患者可望長期生存。(1)誘導(dǎo)緩解治療：AML(非APL)：采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C（即3+7方案）化療，最常用的是IA方案（I為IDA，即去甲氧柔紅霉素）和DA方案，60歲以下患者的總CR率為50%80%。在好的支持治療下，IDA 12mg/( m2d)的IA方案與DNR 90mg/(m2d)的DA 方案均取得較高的CR率。我國學(xué)者率先以高三尖杉酯堿(HHT)替代IDA或DNR組成的HA 方案誘導(dǎo)治療AML，CR率為60%65%。HA與DNR、阿克拉霉素(Acla)等蒽環(huán)類藥物聯(lián)合組成HAD、HAA等方案，可進(jìn)一步

24、提高CR率。劑量增加的誘導(dǎo)化療能提高1療程CR率和緩解質(zhì)量，但治療相關(guān)毒性亦隨之增加。中、大劑量Ara-c聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率，但可延長年輕患者的DFS。1療程獲CR者DFS長，2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR者提示存在原發(fā)耐藥，需換化療方案或行allo-HSCT。APL:多采用全反式維A酸(ATRA)+蒽環(huán)類藥物。ATRA作用于RARA可誘導(dǎo)帶有t(15;17) (q22;q12)/PML-RARA的APL細(xì)胞分化成熟，劑量為2045mg/ (m2d)。小劑量砷劑作用于PML能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化，大劑量能誘導(dǎo)其凋亡。ATRA+蒽環(huán)類的基礎(chǔ)上加用砷劑（如三氧化二砷，ATO）能縮短達(dá)CR時(shí)間。不

25、能耐受蒽環(huán)類藥物者采用ATRA+ATO雙誘導(dǎo)。治療過程中需警惕出現(xiàn)分化綜合征(differential syndrome)，初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生，其機(jī)制可能與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、體重增加、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。一旦出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，并予吸氧、利尿，可暫停ATRA。除分化綜合征外，ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、肝功能損害等；ATO 的其他不良反應(yīng)有肝功能損害、心電圖QT間期延長等。APL合并凝血功能障礙和出血者可輸注血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀。

26、(2)緩解后治療：其特點(diǎn)如下：AML的CNSL發(fā)生率不到3%，對(duì)初診WBC100 109/L、伴髓外病變、M4/M5、伴t(8;21)或inv(16)的患者，應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次，以進(jìn)行CNSL篩查。而APL患者CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次。AML（非APL）比ALL治療時(shí)間明顯縮短。APL在獲得分子學(xué)緩解后可采用化療、ATRA以及砷劑等藥物交替維持治療近2年。年齡小于60歲的AML患者，根據(jù)表6-9-3的危險(xiǎn)度分組選擇相應(yīng)的治療方案。預(yù)后不良組首選allo-HSCT；預(yù)后良好組（非APL）首選大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療，復(fù)發(fā)后再行allo-HSCT; 預(yù)后中等組，配型相合的allo-HSCT和大劑量Ara