常見危急重癥救護(hù)課件

1、第十四章 常見危急重癥救護(hù)第一節(jié) 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）- 指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌急性壞死，伴有血清心肌酶升高及心電圖進(jìn)行性改變。臨床分急性ST段抬高和非ST段抬高AMI冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊破裂后并發(fā)血栓形成外膜穩(wěn)定型斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞非ST段抬高性AMI的特征性心電圖改變無病理性Q波：有普遍

2、性ST段壓低0.1mV，但有AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死所致有病理QB波：也無ST段變化，僅有T波倒置改變AMI的實(shí)驗(yàn)室檢查血心肌壞死標(biāo)記物測定 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 肌酸激酶同工酶(CK-MB)急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關(guān)，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發(fā)生呃逆發(fā)熱：多在心梗后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關(guān)，體溫在38上下，由壞死物質(zhì)吸收所致伴有白細(xì)胞增高及血沉增快急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（3）心律失常：多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，以前24小時(shí)內(nèi)最為常見，以室性心律失常最多見，表現(xiàn)為頻發(fā)室早

3、，短陣室速，室顫（原發(fā)性室顫）急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（5）低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致。急性心肌梗塞的并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:50%二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發(fā)急性左心衰，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音急性心肌梗塞的并發(fā)癥（2）心臟破裂多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔急性心肌梗塞的并發(fā)癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引起腦，脾，四肢等動(dòng)脈栓塞急性心肌梗塞的并發(fā)癥（4）心室壁瘤：5%20%形成室壁瘤時(shí)，心電圖ST段

4、持續(xù)抬高急性心肌梗塞的并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征:10%于心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀，機(jī)制可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)，也稱dressler 綜合征PTCA及支架植入術(shù)第二節(jié) 重癥哮喘哮喘的概念最早由希波克拉底時(shí)代的希臘醫(yī)生Homer等提出(16世紀(jì)):氣喘、氣促/勞力性呼吸困難哮喘-氣道收縮功能異常(法國醫(yī)生Paul Varnier,18世紀(jì))哮喘-氣道高反應(yīng)性(Henry Hyde Salter,19世紀(jì))哮喘-變態(tài)反應(yīng)疾?。–lenmens von Pirquet, 1909年）哮喘-氣道炎癥理論（Paul Ehrlich, Osler等，G

5、INA,19世紀(jì)-20世紀(jì)）我國哮喘死亡率高中國5-34歲哮喘患者中，死亡率為36.7/100，000例。10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004 哮喘的病因與發(fā)病機(jī)制 1.氣道炎癥（炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì))2.氣道高反應(yīng)性（氣道收縮，粘液栓,炎癥等）3.神經(jīng)作用機(jī)制（膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)，受體阻滯，NANC障礙）4.多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。 5.激發(fā)因子（過敏原等）（一）救治原則 1、氧療 2、

6、應(yīng)用解痙藥物 3、維持水電與酸堿平衡 4、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 5、促進(jìn)排痰 6、控制感染 7、機(jī)械通氣四、重癥哮喘的救治與護(hù)理1飲食護(hù)理，給予營養(yǎng)豐富清淡飲食，多飲水，多吃水果和蔬菜。2給予精神安慰和心理護(hù)理。3半臥位，保持病室的安靜和整潔，減少對患者的不良刺激。4. 對有花粉過敏的病人,盡量病室內(nèi)不放置鮮花。5. 指導(dǎo)患者正確應(yīng)用支氣管解痙劑。6應(yīng)合理給氧、鼓勵(lì)多飲水，保證每日一定的水量。7幫助痰液引流，翻身拍背，霧化吸入等。重度支氣管哮喘發(fā)作的護(hù)理第三節(jié) 咯血咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量400ml咯血與嘔血的鑒別 咯 血嘔 血原 發(fā)

7、 病各種呼吸道疾病（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾病（胃潰瘍、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性?變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便鑒 別 診 斷 咯 血支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 肺 癌 先天肺囊腫 咯血量的判斷小量咯血：痰中帶血：24h100ml中等量咯血： 24h在100ml400ml大咯血：見于 一次咯血量200ml 24h咯血量400ml 48h咯血量600ml 持續(xù)咯血需輸液維持血容量的 咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息的咯血的顏色和性狀* 肺結(jié)

8、核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅* 鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲病* 磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎* 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；* 左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰* 肺梗死時(shí)?？┱吵戆导t色血痰。急 診 處 理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶 救咯血窒息的緊急處理保持呼吸道通暢 體位引流 清除積血高濃度吸氧，應(yīng)用呼吸興奮劑避免刺激，根據(jù)病情應(yīng)用止血藥物第四節(jié) 急性上消化道出血 什么是上消化道出血？ 是指上消化道（Treitz韌帶以上）的消化器官的出血，血液經(jīng)口腔嘔出，為嘔血。包括食管、胃、十二

9、指腸及肝、胰腺、膽道，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血上消化道出血病因分類 病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食

10、管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查輔 助 檢 查實(shí)驗(yàn)室 放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡病情判斷病情和預(yù)后評估活動(dòng)性出血的判斷 治療失血量 評 估 出血病情程度分級 分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度60無5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊出血量與臨床表現(xiàn)出血510ml/d，糞便

11、隱血試驗(yàn)陽性出血50100ml/d,出現(xiàn)黑便出血250300ml/d,出現(xiàn)嘔血出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身狀態(tài)出血量超過400500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀出血量超過1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭急 診 處 理 處理原則 一般處置 出血征象監(jiān)測 治療要點(diǎn) 食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn) 急 診處 理 消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn) 下消化道出血救治要點(diǎn) 處 理 原 則監(jiān)測、評估治 療11.出血征象和生命 體征2.評估出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量 2.及時(shí)止血、預(yù)防 并發(fā)癥3 治療針對病因， 防止再出血 一 般 處 置 臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道3 查血型交叉試驗(yàn)