抗生素的合理應(yīng)用(北海)課件

1、2022/10/131 抗生素的合理應(yīng)用 賴永榕 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科2022/10/132內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及治療對(duì)策PK/PD相互關(guān)系重癥感染的治療原則真菌感染的治療原則2022/10/133病原體尚未明確時(shí)選藥不當(dāng)所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見病原體，導(dǎo)致治療失敗過度使用抗菌藥物細(xì)菌耐藥率逐年增加，導(dǎo)致治療失敗、病死率上升選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的抗菌藥無效/臨床療效不佳未充分重視藥物的毒副作用及不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死，使患者承受極大痛苦臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面

2、臨巨大挑戰(zhàn)我國抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害2022/10/134第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 2022/10/1351、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物 敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇 用藥 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則2022/10/137 3) 給藥途徑： a).輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸 收完全的抗菌藥物 b).重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜 脈給藥，以確保藥效

3、；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng) 及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 c).抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 4). 給藥次數(shù):應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合 5). 療程:一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小 時(shí)，特殊情況，妥善處理。 6). 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 2022/10/138抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1）. 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 2）預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用 藥，常不能達(dá)到目的。 3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。 2022/10/1310抗菌藥物在特殊病

4、理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則： 1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用抗菌藥物。 3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2022/10/1311抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： 1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 2 . 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥

5、物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能2022/10/1312二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 主要由肝臟清除的藥物， 2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝 3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除 4. 藥物主要由腎排泄2022/10/1314四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案2022/10/1315五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.

6、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。3. 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2022/10/1317（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用： 1、藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng). 2、哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。2022/10/1318第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管

7、理 （一）分級(jí)原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐 藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、 藥品價(jià)格等某方面存在局限性 2022/10/1319二、病原微生物檢測(cè)1、各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果2、三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。3、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，2022/10/1320三、管理與督查1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根

8、據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”2建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查3加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。2022/10/1321第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類其他內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物 2022/10/1322抗菌藥作用機(jī)制2022/10/1324青霉素類耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉

9、素： 無抗甲單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗甲單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林2022/10/1325青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+2022/10/1327頭孢菌素具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴2022/10/1328頭孢菌素分類一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌

10、活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥四代：對(duì)內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)2022/10/1329GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢2022/10/1330第二代頭孢對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向2022/10/1331腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定

11、+耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢2022/10/1332廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染四代頭孢 頭孢吡肟2022/10/1333革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代2022/10/1334第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟+頭孢匹羅+20

12、22/10/1335其他-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥2022/10/1336b 內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+2022/10/1337 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)

13、桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦2022/10/1338亞胺培南特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者2022/10/1339其他碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的

14、腎毒性無明顯中樞毒性可以靜推！2022/10/1340抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南亞胺培南 美羅培南抗腸科桿菌活性 美羅培南 帕尼培南亞胺培南 抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南 亞胺培南=帕尼培南2022/10/1341氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客觀評(píng)價(jià)2022/10/1342不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)

15、院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥2022/10/1343氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染2022/10/1344大環(huán)內(nèi)酯類 不同品種之間具交叉耐藥性對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2022/10/1345新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)： 抗菌譜強(qiáng)，增強(qiáng)對(duì)

16、某些病原體的作用 具有良好的抗生素后效應(yīng) 吸收好、對(duì)胃酸穩(wěn)定 高細(xì)胞內(nèi)濃度 半衰期延長 副反應(yīng)少 2022/10/1346氟喹諾酮類廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥2022/10/1347新氟喹諾酮類藥物品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 2022/10/1348林可類抗G+ + 抗厭氧

17、菌克林優(yōu)于林可 * 抗菌作用強(qiáng) * 血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 * 偽膜性腸炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用 2022/10/1349甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌2022/10/1350糖肽類抗生素對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明

18、顯耐藥菌噁唑烷酮類抗生素斯沃(ZYVOX)(利奈唑胺注射液/片)MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus全球第一個(gè)被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥1獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制，與其他類抗菌藥物之間幾乎沒有交叉耐藥性2對(duì)大多數(shù)臨床重要的革蘭陽性菌有效適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染2耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染院內(nèi)獲得性肺炎復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥推薦療程為10-14天；最長療程為28天； French G. Int J Clin P

19、ract. 2001;55:59-63.斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.第一個(gè)全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物(2)Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.體外抗菌譜*病原菌MIC90(g/mL)MIC范圍(g/mL)敏感率(% )金黃色葡萄球菌 20.12-4100.0凝固酶陰性葡萄球菌10.25-2100.0腸球菌2 0.5 - 2 100.0肺炎鏈球菌1 0.12 - 2100.0-溶血性鏈球菌10.25 - 2100.0草綠色鏈球菌1 0.12 -

20、 2100.0* 體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系MIC:最低抑菌濃度與替考拉寧比較，治療ICU中革蘭陽性菌感染Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-55. P = NSP = NSP = 0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.P = NS臨床治愈率 (%)P = NSP MSSA仍有75，67菌株對(duì)SMZ/TMP、磷霉素敏感MS

21、SA對(duì)內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、 SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐藥率MSCNSMRCNS耐藥率MRSA，但仍有約90、65菌株對(duì)利福平、磷霉素敏感。無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株2008年12家醫(yī)院糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)的耐藥率（%）耐藥率：屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素耐藥率低，但對(duì)氯霉素耐藥率大于屎腸球菌少數(shù)菌株對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥，無利奈唑胺耐藥株2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌肺桿和產(chǎn)酸奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院400/635

22、63.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金醫(yī)院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 協(xié)和醫(yī)院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同濟(jì)醫(yī)院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙醫(yī)一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 廣州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京醫(yī)院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海兒科醫(yī)院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海兒童醫(yī)院287/475

23、60.4 195/30264.6 4/2119.0 重慶醫(yī)大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肅省人民醫(yī)院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆醫(yī)大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合計(jì)3621/651255.61559/359543.483/50016.628.5-63.025.2-64.60.0-42.79/12家醫(yī)院的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株克雷伯菌屬2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)

24、ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對(duì)碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐

25、藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復(fù)方磺胺甲噁唑73.554.0產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對(duì)慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（60）對(duì)碳青霉烯類耐藥率低于1%2

26、008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素42.555.92008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在1532，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30，較2007年略低。2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥

27、率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均48%，高于2007年。2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1274株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（ 236株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3頭孢他啶14.779.3復(fù)方磺胺甲噁唑11.886.5美羅培南13.684.3米諾環(huán)素2.096.3復(fù)方磺胺甲噁唑11.180.8米諾環(huán)素4.492.22008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星4

28、0.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.12022/10/1381常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。2022/10/1382動(dòng)物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加重每年有7501000噸的金霉素、50007000噸的土霉素用于食用動(dòng)物。1997年諾氟

29、沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)。部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標(biāo)；2022/10/1383常見耐藥菌的藥物選擇2022/10/1384MRSA首選:利奈唑烷（斯沃）萬古霉素或聯(lián)合利福平或聯(lián)合新氨基糖苷類替換:替考拉寧, TMP/SMZ？頭孢菌素？新氨基糖苷類?新氟喹諾酮?壁霉素？碳青酶烯？（體外敏感）2022/10/1385表皮葡萄球菌首選:萬古霉素替換:萬古霉素+利福平,斯沃，氟喹諾酮2022/10/1386耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）首選：萬古霉素或氟喹諾酮其它：斯沃，碳青酶烯2022/10/1

30、387銅綠假單胞菌 可供選用的藥物有：碳青酶烯、第四代頭孢菌素、氨曲南、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、頭孢拉定、哌拉西林（哌拉西林+他唑巴坦） 、替卡西林（替卡西林+克拉維酸）、美洛西林、羧芐西林、氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙）2022/10/1388嗜麥芽窄食單胞菌 可選用藥物有：替卡西林+克拉維酸、氟喹諾酮、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、 SMZ/TMP、強(qiáng)力霉素2022/10/1389不動(dòng)桿菌 碳青酶烯、氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）2022/10/1390產(chǎn)ESBLs的G-菌（腸桿菌、克雷白） 碳青酶烯、頭霉素類、頭孢哌酮+舒巴坦 （舒普深）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類20

31、22/10/1391高產(chǎn)Amp C酶（腸桿菌、沙雷氏） 碳青酶烯、第四代頭孢、氟喹諾酮、氨基糖苷類2022/10/1392 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管2022/10/1393醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門要逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系；開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。2022/10/1394預(yù)警、干預(yù)措施 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；如頭

32、孢哌酮/舒巴坦（舒普深）衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測(cè)就低于30%對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。2022/10/1395促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用 醫(yī)院管理者 臨床醫(yī)師 臨床藥師 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 院感控制部門 藥事管理人員 全社會(huì)需要共同努力2022/10/1396PK/PD相互關(guān)系2022/10/1397PK/PD 相互關(guān)系劑量方案血清藥物濃度 vs. 時(shí)間吸收分布清除 - 代謝 - 排泄感染部

33、位的藥物濃度 vs. 時(shí)間組織和其他體液中的藥物濃度 vs. 時(shí)間藥物動(dòng)力學(xué) (PK) 抗微生物效應(yīng) vs. 時(shí)間藥理學(xué)或毒理學(xué)作用藥效學(xué) (PD) Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.2022/10/1398這類抗生素的劑量方案目標(biāo)是獲得藥物的最大濃度AUC和Cmax與MIC的比值是主要的PK/PD參數(shù)濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越明顯允許大劑量用藥、延長給藥間隔，濃度依賴殺菌作用Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.舉例:氨基糖甙類氟喹喏酮類2022/10/1399關(guān)于抗生素劑量

34、 臨床療效的PK/PD標(biāo)記物Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl. 1): S39-S46.Cmin (谷濃度)半衰期AUC高于MIC時(shí)間時(shí)間血清濃度Cmax (峰濃度)AUC24MICMIC2022/10/13100這類抗生素的劑量方案目標(biāo)是延長病原體暴露于抗生素的時(shí)間在低倍MIC(4-5倍MIC)藥物濃度下就可達(dá)到最大殺菌率24小時(shí)內(nèi)藥物濃度大于MIC的時(shí)間應(yīng)占50%以上時(shí)間依賴殺菌作用舉例:-內(nèi)酰胺(青霉素, 頭孢菌素, 氨曲南, 碳青霉烯)萬古霉素Craig WA.

35、 Clin Infect Dis 1998;26:1-12.2022/10/13101 重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療原則廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始對(duì)于免疫力低下的發(fā)熱患者早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用 廣譜抗生素降低感染相關(guān)的死亡率重癥感染起始治療的基本原則 及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合 猛擊(hitting hard) Step Down Method2022/10/13102 最初經(jīng)驗(yàn)治療(Empiric Therapy)選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體，如果延遲使用足量(廣譜、劑量)的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難及病死率細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素(Target

36、Therapy)提供。2022/10/13103 高級(jí)抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī) 年齡60歲 腫瘤未緩解 留置導(dǎo)管時(shí)間15天 發(fā)熱39 絕對(duì)中性粒細(xì)胞5天 伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)病狀一般抗生素應(yīng)用3天無改善者 (前三項(xiàng)中2項(xiàng)+后五項(xiàng)中任何一項(xiàng) 后五項(xiàng)中任何 二項(xiàng))2022/10/13104 高級(jí)抗生素選擇頭孢吡肟： 初始治療選用 G(+)菌感染 G(-)菌感染不伴有各種嚴(yán)重病癥碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀臨床明顯提示G(-)桿菌感染,頭孢吡肟應(yīng)用療效不明顯2022/10/13105亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(1) FN的經(jīng)驗(yàn)性治療

37、低危高危危險(xiǎn)性評(píng)估單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類（厄他培南除外）口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預(yù)防用藥如果考慮應(yīng)用頭孢他啶，專家組推薦檢測(cè)該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴(yán)重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類頭孢吡肟或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類頭孢吡肟或抗假單胞菌內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外)門診病人住院病人體內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷低無耐藥可能如

38、果有感染灶/嚴(yán)重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）2022/10/13106亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(2)如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細(xì)胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療35天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱:無病原體如果患者狀態(tài)沒有變化（考慮停用萬古霉素）如果疾病進(jìn)展如果符合應(yīng)用萬古霉素的標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)應(yīng)用初始時(shí)應(yīng)用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬古霉素的腸球菌增加抗真菌治療如果患者正在應(yīng)用唑類藥物進(jìn)行預(yù)防治療，經(jīng)驗(yàn)性地給予兩性霉素B增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬古霉素的腸球菌如果3個(gè)檢測(cè)部位念珠菌檢測(cè)呈陽性（移植？實(shí)體瘤？）考慮行CT掃描2022/10/13107亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)