急性胸痛臨床管理策略課件

1、急性胸痛臨床管理策略李瑞杰北京市垂楊柳醫(yī)院心臟中心胸痛常見臨床癥狀化學、物理因素肋間神經感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經感覺纖維膈神經的感覺纖維胸痛胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病 消化系統疾病 全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無疾病161716 急性胸痛體表痛內臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌

2、肉骨骼皮膚致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩 胡桃夾食管 食管裂孔疝 食管腫瘤肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現；SI、 Q、T；胸導聯T波倒置； 過度通氣；PaO2和PaCO2降低主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現的主動脈瓣返流原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖

3、部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關；ECG正常與酒精相關急診室的年輕男性患者，酗酒ACS缺血性胸痛反復發(fā)作持續(xù)時間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀ACS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標記物水平升高 五道門檻和快速通道第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室第一道門檻：患者患者的時間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動治療之間時間延擱的主要組成部分當疼痛急起和體征說明患者的病情嚴重時應轉院(I類建議，C級證據等級)患者的病情在轉運之前通過應用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血

4、流動力學和/或電紊亂而改善(I類建議，C級證據等級)當患者在30分鐘內不能到達時，需要就院前溶栓在地方上達成協議，完成方案(II類建議，B級證據等級)第三道門檻：調度中心與呼救者交談決定優(yōu)先級別調度和指導挽救小組在盡可能的情況下建議和指導，例如如果調度員懷疑心臟驟停時可以指導心肺復蘇評價患者需要快速通道決策要點(1)特征高危必須緊急反應癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平降低評價患者需要快速通道決策要點(2)特征高危必須緊急反應循環(huán)心率(100次/分)；血壓

5、(收縮壓200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導紊亂，或高度房室傳導阻滯，室性心動過速血氧血紅蛋白氧飽和度90第五道門檻：醫(yī)院急診室迅速評價心電圖（5分鐘內）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分內） ； PCI（ 90分內）胸痛門診接受訓練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復蘇設備12導聯心電圖機監(jiān)護儀（ 12導聯心電、血壓、血氧）快速測定血清心肌標志物綠色通道急性胸痛診斷檢查目的 1.快速識別高?；颊?，以迅速進入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標記物 評估最初18導ECG S

6、T抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG 住院 進一步觀察 缺血/梗死 評估能否 再灌注治療 風險評估（高危/低危） 是 否 住院 出院 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續(xù) 適應證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音. ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評價臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)

7、定 CAG：適合血運重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負荷試驗 是 否 血運重建 藥物治療 病例摘要男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低體格檢查(意識，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動脈血氣分析臨床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,C

8、K,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經胸超聲(如果血流動力學紊亂或新出現的雜音)，如果懷疑主動脈夾層，則經食道超聲檢查懷疑主動脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運動試驗以檢查低運動量的嚴重心肌缺血無明顯ACS征象患者的診斷程序病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進。D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬冠狀動脈造影左右冠狀動脈正常肺動脈造影結果左右肺動脈均可見充盈缺損,左肺上下動脈血流減少,右上肺動脈無血流,右下肺動脈血流減少病例摘要男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙