呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測修改

1、呼 吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二 氧化碳的過程。它包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)： 外呼吸 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸第一頁，共二百三十八頁。呼吸功能監(jiān)測的目的1，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價(jià)。2，對呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4，對呼吸治療的有效性作出合理的評價(jià)。第二頁，共二百三十八頁。一、 肺功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測二、換氣功能監(jiān)測第三頁，共二百三十八頁。一、通氣功能監(jiān)測靜態(tài)肺容量動態(tài)肺容量小氣道功能監(jiān)測死腔率（dead space fraction，VD/VT）動脈血二氧化碳分壓（PaC2O）呼

2、氣末二氧化碳（PETC2O）第四頁，共二百三十八頁。靜態(tài)肺容量潮氣量（tidal volume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratory reserve volume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve volume，ERV）殘氣量（residual volume，RV ）深吸氣量（inspiratory capacity，IC）功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）肺活量（vital capacity，VC）肺總量（total lung capacity，TLC）第五頁，共二百三十八頁。6肺容量監(jiān)測VT：正常值8-12ml/kgVE：

3、VT f，正常值6-8L/min，f：12-20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%-40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60-80 ml/kg第六頁，共二百三十八頁。第七頁，共二百三十八頁。第八頁，共二百三十八頁。殘氣量（RV）概念和正常范圍生理作用臨床意義：增高 減少RV/TLC評價(jià)肺氣腫的嚴(yán)重程度： 20-35%正常； 36-45%輕度肺氣腫； 46-55%中度肺氣腫； 56% 重度肺氣腫。第九頁，共二百三十八頁。功能殘氣量（FRC）概念：ERV+RV正常成年男性2300毫升，女性2600毫升。生理作用和臨床意義： FRC在呼吸氣體交

4、換過程中，緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。第十頁，共二百三十八頁。肺活量（VC）概念：男性3.5L，女性2.4L。臨床意義實(shí)測VC/預(yù)測VC（%）判斷限制性通氣功能障礙的程度。局限性第十一頁，共二百三十八頁。動態(tài)肺容量動態(tài)肺容量為單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minute ventilztion,V)分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximal midexpiratory flow ,MMEF

5、)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)流量-容積環(huán)(F-V環(huán))第十二頁，共二百三十八頁。分鐘通氣量和肺泡分鐘通氣量分鐘通氣量=VT x RR分鐘肺泡通氣量=（VT-VD）x RR分鐘通氣量正常值6-8L/min，10-12L/min提示過度通氣，3-4 L/min則通氣不足。分鐘肺泡通氣量正常值4.2 L/min，反映肺真正的氣體交換。第十三頁，共二百三十八頁。用力肺活量（FVC）概念： FVC，F(xiàn)EV，F(xiàn)EV 1.0 ，F(xiàn)EV 2.0， FEV 3.0正常值 FEV 1.0 2.83L，F(xiàn)EV 2.

6、0 3.30L， FEV 3.0 3.41LFEV 1.0 %為83%，F(xiàn)EV 2.0為96%， FEV 3.0為99%臨床意義判斷較大氣道的阻塞性病變，其中FEV 1.0 和 FEV 1.0 %VC意義更大。第十四頁，共二百三十八頁。最大呼氣中段流量（MMEF或FEF25%-75%）概念正常值： 男性3.36 L/s，女性2.28 L/s臨床意義： 是反映小氣道通暢程度的指標(biāo)第十五頁，共二百三十八頁。第十六頁，共二百三十八頁。最大呼氣流速-容積曲線（MEFV曲線或F-V曲線）概念正常值 實(shí)測值/預(yù)測值300 mmHg70%,手術(shù)無禁忌；50-69%應(yīng)嚴(yán)格考慮；30-49%應(yīng)盡量保守或避免；3

7、0%者禁忌手術(shù)。第五十八頁，共二百三十八頁。（四）研究麻醉手術(shù)對病人呼吸功能的影響 通過對呼吸功能監(jiān)測可對呼吸功能不全作出早期診斷和治療，并指導(dǎo)麻醉手術(shù)方案的改進(jìn)，有利于提高圍術(shù)期病人的安全性。第五十九頁，共二百三十八頁。呼吸治療中的應(yīng)用（一）指導(dǎo)機(jī)械通氣的實(shí)施1、指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用與撤離2、指導(dǎo)通氣模式的選擇3、評價(jià)機(jī)械通氣對肺功能的影響（二）評價(jià)呼吸治療的效果 第六十頁，共二百三十八頁。第六十一頁，共二百三十八頁。 ICU病人呼吸功能的監(jiān)測呼吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥.將血?dú)夥治雠c肺功能測定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題.能夠在床邊測定的指

8、標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測，第六十二頁，共二百三十八頁。63呼吸功能監(jiān)測對象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者第六十三頁，共二百三十八頁。64呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓氧合功能監(jiān)測動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡動脈氧分差呼吸機(jī)械功能的監(jiān)測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸功第六十四頁，共二百

9、三十八頁。65臨床表現(xiàn) 呼吸頻率 咳嗽力度 呼吸節(jié)律 紫紺 呼吸窘迫 神志 氣道通暢程度 胸部叩聽診、胸片第六十五頁，共二百三十八頁。 呼吸功能監(jiān)測常用指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)動脈血?dú)忾g歇性或連續(xù)性經(jīng)皮監(jiān)測PaO2，PaCO2動脈血氧飽和度（SaO2）氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積（包括VT、VE、VC、FRC）氣道壓力（Paw）肺順應(yīng)性（Cl）與氣道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式監(jiān)測第六十六頁，共二百三十八頁。67臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測相對滯

10、后于肺功能的改變 血?dú)獗O(jiān)測第六十七頁，共二百三十八頁。68動脈血?dú)夥治鯬aO2：正常值為80-100 mmHgPaO2 80 mmHg 正常PaO2 80 mmHg 低氧血癥PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 發(fā)紺PaO2 40 mmHg 重度缺氧PaO2 20 mmHg 組織攝取氧障礙第六十八頁，共二百三十八頁。69PaO2降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動脈靜脈分流增加氧耗量增加第六十九頁，共二百三十八頁。70PaO2測定的意義確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO20.4而PaO2仍50 mmHg，則應(yīng)采用PEEP第七十頁，共二

11、百三十八頁。71動脈血氧飽和度（SaO2）單位Hb含氧的百分?jǐn)?shù)SaO2 = 實(shí)際Hb02/最大氧合能力正常值 95%-98%臨床意義同PaO2 第七十一頁，共二百三十八頁。72經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測 SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應(yīng)SaO2和PaO2，可以持續(xù)監(jiān)測。SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)0.75(任何FiO2)肺內(nèi)分流時(shí)PaO2/PAO2第七十六頁，共二百三十八頁。77監(jiān)測Paw的意義指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評估胸肺彈

12、性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力第七十七頁，共二百三十八頁。78氣道峰壓（PIP）機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9-16 cmH2O40 cmH2O易致氣壓傷升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸機(jī)與患者自主呼吸不協(xié)調(diào)第七十八頁，共二百三十八頁。79吸氣末正壓（平臺壓）吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5-13 cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)第七十九頁，共二百三十八頁。80呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時(shí)影響心輸出量第八十頁，共二百三

13、十八頁。81內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw、CL、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對機(jī)體的影響：對血流動力學(xué)的影響，對CL計(jì)算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功對策：延長呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑第八十一頁，共二百三十八頁。機(jī)械通氣基本原理和力學(xué)機(jī)制順應(yīng)性 順應(yīng)性增加，潮氣量增多氣道阻力 阻力增多，潮氣量減少氣道壓力 順應(yīng)性和阻力增加，壓力升高流速和時(shí)間常數(shù) 兩者決定潮氣量可見：無論自發(fā)呼吸或機(jī)械通氣，潮氣量與氣道壓力、呼吸阻力及順應(yīng)性有關(guān)。第八十二頁，共二百三十八頁。觀察病患

14、的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)如何評估機(jī)械通氣患者的呼吸狀況第八十三頁，共二百三十八頁。有呼吸窘迫時(shí): 斷開呼吸機(jī),使用人工球囊 檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 吸痰 若為氣胸或氣道阻塞,需要立即解決無呼吸窘迫時(shí): 找出警報(bào)的訊息呼吸機(jī)發(fā)出警報(bào)的處理第八十四頁，共二百三十八頁。血?dú)夥治?第八十五頁，共二百三十八頁。內(nèi)容生理學(xué)基礎(chǔ)血?dú)夥治鼋庾x混合失衡示例2022/10/1386第八十六頁，共二百三十八頁。+H20CO2+HCO3-H+H2CO3酸堿平衡2022/10/1387第八十七頁，共二百三十八頁。+H20CO2+HCO3-H+H2C

15、O3Normal H+ = 40 nmol/lpH = - log H+ = 7.42022/10/1388第八十八頁，共二百三十八頁。+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal PaCO2 = 5.3 kPa2022/10/1389第八十九頁，共二百三十八頁。+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONNormal PaCO2 = 5.3 kPa2022/10/1390第九十頁，共二百三十八頁。+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal HCO3- = 22-26 mmol/l2022/10/1391第九十一頁，共二百三十八頁。+H20

16、CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONRENAL HCO3- HANDLINGNormal HCO3- = 22-26 mmol/lClick here to continue tutorial2022/10/1392第九十二頁，共二百三十八頁。動脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/10/1393第九十三頁，共二百三十八頁。動脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/10/1394第九十四頁，共二百三十八頁。動脈

17、血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/10/1395第九十五頁，共二百三十八頁。氧合什么是 PaO2?氧供是否充足？ABG 的結(jié)果是否與氧飽和度探頭相一致?pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/10/1396第九十六頁，共二百三十八頁。氧合吸入空氣時(shí)正常 PaO2 (FiO2 = 21%) 是 12-13.3 kPa ; 隨年齡的增長有小的遞減低于此值視為低氧血癥吸空氣時(shí)PaO2 6.7 kPa = 呼吸衰竭PaO2 應(yīng)隨 FiO2增加而增加如果 PaO2 =13.3 kPa

18、但是吸入的是60% O2并不正常解讀 ABG時(shí)，需要知道FiO22022/10/1397第九十七頁，共二百三十八頁。氧合核對 ABG 結(jié)果和血氧飽和度探頭顯示是否一致若不相符:探頭是否有問題 (低灌注? etc)血?dú)夥治鍪欠裼袉栴} (靜脈血?)2022/10/1398第九十八頁，共二百三十八頁。氧合 PO2 是否低于預(yù)期?計(jì)算 A-a 變化率以便了解PO2 低是因?yàn)?肺泡 PO2低肺結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致通氣障礙2022/10/1399第九十九頁，共二百三十八頁。氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO2

19、2022/10/13100第一百頁，共二百三十八頁。氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO22022/10/13101第一百零一頁，共二百三十八頁。氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:正常情況下肺泡和動脈血氧分壓只有很小的差值 (1.33kPa). 由于CO2 堆積擠占氧氣空間可導(dǎo)致低通氣. 正常的肺可以使氧氣正常地彌散入血。這提示彌散不足。如果出現(xiàn)限制氧氣彌散的問題，氧分壓差值將會變大. 肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO

20、22022/10/13102第一百零二頁，共二百三十八頁。氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO2ExamplesContinue tutorial2022/10/13103第一百零三頁，共二百三十八頁。酸堿平衡酸血癥或堿血癥?正常 pH = 7.38 7.42酸血癥 7.422022/10/13104第一百零四頁，共二百三十八頁。酸堿平衡原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意 PaCO2正常PaCO2 = 5.3 kPa2022/10/13105第一百零五頁，共二百三十八頁。酸堿平衡原發(fā)問題是

21、呼吸性的還是代謝性的?注意 HCO3-正常HCO3- = 24 mmol/l2022/10/13106第一百零六頁，共二百三十八頁。Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosisClick to continue with tutorial2022/10/

22、13107第一百零七頁，共二百三十八頁。Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHigh( 6 kPa)Normal/high( 24 mmol/l)Respiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/10/13108第一百零八頁，共二百三十八頁。Is thereIs the Pa

23、CO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLow( 4.5 kPa)Low( 23 mmol/l)Metabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/10/13109第一百零九頁，共二百三十八頁。Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNo

24、rmal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLow( 6 kPa)High( 24 mmol/l)Metabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/10/13111第一百一十一頁，共二百三十八頁。如果存在呼吸問題 是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒?急性的還是慢性的?是否存在腎代償?pH 變化是否達(dá)到預(yù)期?碳酸氫根變化如何?2022/10/13112第一百一十二頁，共二百三十八頁。pH and HCO3- 變化 2022/10/13113第一百一十三頁，共二百三

25、十八頁。急性呼吸問題2022/10/13114第一百一十四頁，共二百三十八頁。早期腎臟對呼吸的代償2022/10/13115第一百一十五頁，共二百三十八頁。晚期腎臟對呼吸的代償2022/10/13116第一百一十六頁，共二百三十八頁。pH and HCO3- 變化Take time to review the table then click to continue2022/10/13117第一百一十七頁，共二百三十八頁。原發(fā)于呼吸的酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒Click to return to tutorial2022/10/13118第一百一十八頁，共二百三十八頁。Brainstem

26、Spinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13119第一百一十九頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13120第一百二十頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNe

27、rveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13121第一百二十一頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13122第一百二十二頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRes

28、piratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13123第一百二十三頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13124第一百二十四頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChe

29、st wall呼吸性酸中毒 2022/10/13125第一百二十五頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13126第一百二十六頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13127第

30、一百二十七頁，共二百三十八頁。BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/10/13128第一百二十八頁，共二百三十八頁。呼吸性堿中毒嚴(yán)重的 CNS 病變(CNS 出血) 藥物 (水楊酸鹽, 孕酮) 懷孕 (尤其是前3月) 肺順應(yīng)性降低 (肺間質(zhì)病變) 肝硬化 焦慮Click to return to causes2022/10/13129第一百二十九頁，共二百三十八頁。如果原發(fā)問題是代謝性的酸中毒還是堿中毒?關(guān)于代

31、謝性酸中毒的依據(jù)?堿剩余/缺乏有無呼吸代償?并發(fā)情況?2022/10/13130第一百三十頁，共二百三十八頁。代謝性酸中毒陰離子間隙情況?堿剩余/缺乏的情況是否有呼吸代償?Click to return to tutorial2022/10/13131第一百三十一頁，共二百三十八頁。陰離子間隙陰離子間隙是陰離子和陽離子之間的人造差值.實(shí)際上在電離度上是中性的Anion Gap = Na+ Cl- - HCO3- Na+ + unmeasured cations = Cl- + HCO3- + unmeasured anionsunmeasured anions - unmeasured cat

32、ions = Na+ - (Cl- + HCO3-) 2022/10/13132第一百三十二頁，共二百三十八頁。陰離子間隙Anion Gap = Na+ ( Cl- + HCO3- ) unmeasured anions - unmeasured cations = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) CationsAnionsNa+HCO3-K+Chloride-Ca2+Protein (albumin)Mg2+ Organic acidsPhosphatesSulphates2022/10/13133第一百三十三頁，共二百三十八頁。陰離子間隙正常 anion gap = 12 mm

33、ol/l144 ( 108 + 24 ) = 12 Na+ ( Cl- + HCO3- ) = Anion Gap Na+2022/10/13134第一百三十四頁，共二百三十八頁。陰離子間隙增大型酸中毒如果某種有機(jī)酸在血清中異常堆積 (eg 乳酸, 酮體 etc) 將會替代 HCO3- HCO3-的減少將使陰離子間隙增大Link to causes of anion gap acidosisContinue with tutorial 2022/10/13135第一百三十五頁，共二百三十八頁。陰離子間隙正常型酸中毒如果存在HCO3- 的丟失(消化道或腎臟) Cl 將會增加而陰離子間隙將不會變化

34、如果出現(xiàn)藥源性的Cl 增加, HCO3- 將會減少而陰離子間隙不會改變.Link to causes of non-anion gap acidosis2022/10/13136第一百三十六頁，共二百三十八頁。陰離子間隙增加型酸中毒乳酸性酸中毒 休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重 膿毒血癥 酮癥酸中毒 糖尿病, 酒精酒精中毒或藥物過量 甲醇, 乙烯乙二醇, paraldehyde, 水楊酸鹽腎衰 (晚期)Non-anion gap acidosis 2022/10/13137第一百三十七頁，共二百三十八頁。陰離子正常型酸中毒消化道丟失 HCO3-腹瀉胰膽管引流腎臟丟失 HCO3- 代償呼吸性堿中毒

35、 腎小管酸中毒 腎臟低灌流碳酸氫酶抑制劑 (acetazolamide)其他: HCl 或 NH4Cl 注射, 氯氣吸入 Return to tutorial 2022/10/13138第一百三十八頁，共二百三十八頁。堿剩余/缺乏假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下 (temp 37oC, PaCO2 = 5.3 kPa, pressure 1 atm)，使1升血液中pH值保持正常需要加入的酸或堿的量衡量酸堿失衡中的代謝因素正常: -2 to +2 mmol/lBE 在代謝性堿中毒時(shí)是正值 (或呼吸性酸中毒代償時(shí))BE 在代謝性酸中毒時(shí)是負(fù)值 (或呼吸性堿中毒代償時(shí))對治療的評估很有幫助.Return to tut

36、orial 2022/10/13139第一百三十九頁，共二百三十八頁。代謝性酸中毒是否有呼吸代償?pH改變后迅速出現(xiàn)代謝性酸中毒可以用Winters 公式計(jì)算PaCO2 在計(jì)算結(jié)果范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/10/13140第一百四十頁，共二百三十八頁。Winters 公式:Expected PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133Link to examples2022/10/13141第一百四十一頁，共二百三十八頁。使用Winters 公式:一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-)

37、 + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to continue2022/10/13142第一百四十二頁，共二百三十八頁。使用 Winters 公式:如果實(shí)際 PaCO2 小于2.8 kPa 伴有 呼吸性堿中毒Click to continue一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明

38、合并呼吸性酸堿失衡2022/10/13143第一百四十三頁，共二百三十八頁。使用 Winters 公式:如果 PaCO2 大于 3.3 kPa 說明伴有 呼吸性酸中毒Return to tutorial一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/10/13144第一百四十四頁，共二百三十八頁。代謝性堿中毒是否存在呼吸代償?pH變化后迅速出現(xiàn)無法完全輕易地預(yù)言代謝性堿中毒; 很少

39、PaCO2 7 kPa提示性公式:預(yù)期 PaCO2 = 0.8 kPa 每10 mmol/l in HCO3-2022/10/13145第一百四十五頁，共二百三十八頁。代謝性酸堿失衡的原因代謝性酸中毒代謝性堿中毒Click to continue tutorial2022/10/13146第一百四十六頁，共二百三十八頁。陰離子間隙增大型酸中毒乳酸中毒 休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重膿毒血癥 酮癥酸中毒糖尿病, 酒精酒精中毒或藥物過量甲醇, 乙烯乙二醇, paraldehyde, 水楊酸鹽腎衰 (晚期)Non-anion gap acidosis 2022/10/13147第一百四十七頁，共二百

40、三十八頁。陰離子間隙正常型酸中毒消化道丟失 HCO3-腹瀉胰膽管引流Urinary diversion腎丟失 HCO3- 呼吸性堿中毒的代償 腎小管酸中毒 腎臟低灌流碳酸酐酶抑制劑 (acetazolamide)其他: HCl 或NH4Cl 注射, Cl 氣吸入 Return to causes 2022/10/13148第一百四十八頁，共二百三十八頁。代謝性堿中毒容量不足 (嘔吐, 過度利尿, 腹水) 低鉀血癥 堿攝取過量 (bicarbonate) 糖或鹽皮質(zhì)激素過量Bartters 綜合征Return to causes2022/10/13149第一百四十九頁，共二百三十八頁?；旌闲退釅A

41、失衡較難判斷預(yù)期校正酸堿平衡圖示例2022/10/13150第一百五十頁，共二百三十八頁。Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected fall

42、 in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21. Winters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2022/10/13151

43、第一百五十一頁，共二百三十八頁。pH and HCO3- 變化Return to expected corrections2022/10/13152第一百五十二頁，共二百三十八頁。預(yù)期校正Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH chang

44、e consistent with PaCO22. Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21. Winters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as ex

45、pected there is another disturbance.2022/10/13153第一百五十三頁，共二百三十八頁。預(yù)期校正Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22.

46、 Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21. Winters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another d

47、isturbance.2022/10/13154第一百五十四頁，共二百三十八頁。呼吸代償 在代謝性堿中毒時(shí)是不完全的; 很少達(dá)到 PaCO2 7 kPa提示性公式:預(yù)期 PaCO2 = 0.8 kPa per 10 mmol/l in HCO3-Return to expected corrections2022/10/13155第一百五十五頁，共二百三十八頁。Winters 公式:預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133Click to continue2022/10/13156第一百五十六頁，共二百三十八頁。使用Winters 公式:一代謝性酸中毒患

48、者 HCO3- = 10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to continue2022/10/13157第一百五十七頁，共二百三十八頁。使用 Winters 公式:如果 PaCO2 小于 2.8 kPa 提示存在呼吸性堿中毒Click to continue一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1

49、.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/10/13158第一百五十八頁，共二百三十八頁。使用Winters 公式:如果 PaCO2 大于 3.3 kPa 提示呼吸性酸中毒一代謝性酸中毒患者 HCO3- - 10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to continue2022/10/13159第一百五十九頁，共二百三十八頁。修正

50、重碳酸鹽陰離子間隙增大型酸中毒可能合并非陰離子間隙增大型酸中毒或代謝性堿中毒.在單純的陰離子間隙增大型酸中毒中，陰離子間隙增大是因?yàn)橹靥妓猁}的減少增加碳酸鹽直至正常Click to continue2022/10/13160第一百六十頁，共二百三十八頁。修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者 陰離子間隙為 26 mmol/l ， HCO3- =10 mmol/l.修正 HCO3- = 24 mmol/l修正 HCO3- = 10 + (26 12)不存在其他代謝性酸堿失衡修正 HCO3- = measured HCO3- + (anion gap 12)Click to continue2022/10

51、/13161第一百六十一頁，共二百三十八頁。修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者 陰離子間隙為 26 mmol/l， HCO3- =15 mmol/l.修正 HCO3- = 29 mmol/l修正HCO3- = 15 + (26 12)系統(tǒng)中存在多余的碳酸氫鹽，合并有代謝性堿中毒修正 HCO3- = measured HCO3- + (anion gap 12)Return to expected corrections2022/10/13162第一百六十二頁，共二百三十八頁。Acid-base nomogram使用2個(gè)參數(shù)以檢查結(jié)果是否在預(yù)期范圍內(nèi) HCO3- mmol/l010020103040

52、506080907013.32.71.34.05.36.78.010.612.09.3PCO2 (kPa)7.07.17.27.37.47.57.67.77.88.08.5H+ (nmol/l)pH69121518212427303336394245485157636974Acute respiratory alkalosisChronic respiratory alkalosisMetabolic acidosisAcute respiratory acidosisMetabolic alkalosisHCO3-(mmol/l)NChronic respiratory acidosis20

53、22/10/13163第一百六十三頁，共二百三十八頁。Click for examples.Example 1.Example 6.Example 2.Example 7.Example 3.Example 8.Example 4.Example 9.Example 5.Example 10.2022/10/13164第一百六十四頁，共二百三十八頁。Example 1.A 33 male patient with SARS has a saturation of 91% on Fi02 0.4Is he hypoxic?Is there an acid base or ventilation

54、problem?pH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%Click to continue2022/10/13165第一百六十五頁，共二百三十八頁。Example 1.Is he hypoxic?YES.The SpO2 and calculated saturation agreepH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%Click to continue2022/10/13166第一百六十六頁，共二百三十八頁。Example 1.Is he hy

55、poxic?YES.(A-a) PO2 = 23.9 kPa There is major problem with oxygen transfer into the lungpH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%To calculate (A-a) PO2 Click to continue2022/10/13167第一百六十七頁，共二百三十八頁。Example 1.Is there an acid base or ventilation problem?NO.pH, PaCO2 and PaCO2 are norm

56、alThis is pure hypoxaemic respiratory failurepH7.43PaCO24.76PaO28.1PaCO223Base excess-0.6Saturation90%Return to examples2022/10/13168第一百六十八頁，共二百三十八頁。Example 2.A patient with in the recovery room has been found to be cyanosed, with shallow breathing. This is the ABG result on room air.pH7.08PaCO210.6

57、PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation86%Click to continue2022/10/13169第一百六十九頁，共二百三十八頁。Example 2.Is the patient hypoxic due simply because of hypoventilation as a result of residual anaesthetic agents or have they also aspirated and developed lung parenchymal problems?pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Bas

58、e excess+3Saturation86%Click to continue2022/10/13170第一百七十頁，共二百三十八頁。Example 2.Calculate the A-a gradient:PAO2 = 94.8 x 0.21 10.6 x 1.25= 6.65 kPa(A-a) PO2 = 6.65 4.9= 1.75 kPaThis is a near normal A-a gradient, and hypoventilation alone can explain the hypoxaemia. Increased ventilation will improve

59、hypercapnia and oxygenation too.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+3Saturation86%To calculate (A-a) PO2 Click to continue2022/10/13171第一百七十一頁，共二百三十八頁。Example 2.Is there an acid base or ventilation problem?YES.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation86%Click to continue2022/10/13172

60、第一百七十二頁，共二百三十八頁。Example 2.There is:AcidosisPaCO2 is elevated RESPIRATORY ACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation86%Diagnose disturbance Click to continue2022/10/13173第一百七十三頁，共二百三十八頁。Example 2.There is:HCO3- = 28Expected HCO3- = 24 + (10.6 5.3) x 0.8 = 28.2This is the expected HC