二甲評(píng)審反饋問(wèn)題整改方案

1、二甲評(píng)審反饋問(wèn)題整改方案二甲評(píng)審反饋問(wèn)題整改方案二甲評(píng)審反饋問(wèn)題整改方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月二甲評(píng)審反饋問(wèn)題整改方案版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁(yè) 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 永壽縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審反饋的問(wèn)題及整改措施 管理組：存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限1.部分科室對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握程度不全面，對(duì)核心制度的掌握和落實(shí)不到位。2.部分職能科室職責(zé)不清，未能發(fā)揮相應(yīng)監(jiān)管作用，對(duì)科室存在的問(wèn)題大多是原始資料的收集整理，缺少分析和整改措施。職能部門(mén)的管理工作需進(jìn)一步強(qiáng)化，應(yīng)明確責(zé)任，加強(qiáng)督導(dǎo)，重視薄弱關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，不斷改進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量。存在問(wèn)題整改

2、措施責(zé)任科室改進(jìn)期限3、醫(yī)院制度管理不規(guī)范。制度的起草、審批、編號(hào)、簽發(fā)等環(huán)節(jié)管理不規(guī)范，各級(jí)各類制度無(wú)統(tǒng)一規(guī)范管理，未做到分層分級(jí)管理。醫(yī)院管理委員會(huì)建設(shè)不健全，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)缺失。4、全院的質(zhì)量控制體系建設(shè)初具模型，但理解和貫徹不足，職能科室及臨床醫(yī)技科室的質(zhì)控活動(dòng)形式單一，深度和廣度不足，不能按制度規(guī)定的要求執(zhí)行質(zhì)量控制工作，管理委員會(huì)組織架構(gòu)不健全。 存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限5、醫(yī)院在繼續(xù)教育、教學(xué)科研等方面投入不足，不能體現(xiàn)醫(yī)教相長(zhǎng)、醫(yī)研相助的全面均衡發(fā)展。學(xué)科建設(shè)發(fā)展不均衡，新生兒室、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科及康復(fù)理療科的建設(shè)嚴(yán)重滯后，未能建設(shè)落實(shí)部分診療科目項(xiàng)目。6、

3、部分高危崗位未能落實(shí)雙人雙崗工作制度。病例文檔資料是法律文書(shū)，病案室建設(shè)不到位，2000年前的病歷資料保存條件極差，存在極大的毀損及丟失風(fēng)險(xiǎn)。7.安全管理方面（1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大部分的滅火器材未能夠按期進(jìn)行規(guī)范巡檢；核磁共振室滅火器配置不規(guī)范，院級(jí)層面未能按期、規(guī)范的對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重要部位的消防安全進(jìn)行督查、消防應(yīng)急演練不到位，部分臨床科室對(duì)發(fā)生火災(zāi)后的處理流程、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)知曉率不高，存在一定的安全隱患。（2）危險(xiǎn)品管理：危險(xiǎn)品在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)如出入庫(kù)、儲(chǔ)存、領(lǐng)用、使用記錄等不規(guī)范，不符合危險(xiǎn)品管理的原則及規(guī)范。危險(xiǎn)品管理人員的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練有待加強(qiáng)，存在安全隱

4、患。（3）食品安全：在食堂檢查過(guò)程中 發(fā)現(xiàn)，餐廳每日菜品、主食等食品的目錄缺失，食品留樣不規(guī)范，碗筷清洗、消毒記錄欠規(guī)范。部分供貨商的購(gòu)貨協(xié)議及資質(zhì)不全，食品原材料、熟食的儲(chǔ)存不規(guī)范，職能部門(mén)的監(jiān)管不到位，不能建立以衛(wèi)生質(zhì)量為核心的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效監(jiān)管。 （4）視頻監(jiān)控問(wèn)題，醫(yī)院的視頻監(jiān)控中心由于兩套系統(tǒng)并行，其中一個(gè)系統(tǒng)的時(shí)間無(wú)法調(diào)整，導(dǎo)致系統(tǒng)時(shí)間與另外一個(gè)系統(tǒng)的時(shí)間相差甚遠(yuǎn)，視頻監(jiān)控資源未實(shí)行權(quán)限管理、視頻調(diào)閱的審批及登記不規(guī)范。8. 投訴處理流程不規(guī)范，未能對(duì)投訴進(jìn)行分類歸納、分析總結(jié)，未能全面體現(xiàn)首訴負(fù)責(zé)制。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因不夠重視，不能深入剖析和討論發(fā)生糾紛特別是重大糾紛所暴露的

5、深層次問(wèn)題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，減少糾紛的發(fā)生。醫(yī)患糾紛辦公室未設(shè)置規(guī)范的監(jiān)控設(shè)施。 10.醫(yī)院的設(shè)備管理不規(guī)范，監(jiān)管部門(mén)工作人員的工作能力有待加強(qiáng)，不能對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行有效監(jiān)管。急救、生命支持類設(shè)備的技能培訓(xùn)有待加強(qiáng)。個(gè)別設(shè)備未在備用狀態(tài)，器械不良事件的根因分析不到位，大型設(shè)備成本效益分析不規(guī)范。職能部門(mén)對(duì)某些科室的個(gè)別設(shè)備無(wú)登記，在臨床科室中開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)操作及出具報(bào)告的授權(quán)，檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控缺失。11.醫(yī)院在成本核算、預(yù)算管理、大型設(shè)備的效益分析等方面做了一些工作，但不能有效的利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理，工作人員的工作技能、管理水平也有待提高。12.醫(yī)院的信息化建設(shè)需要加強(qiáng)，一些能夠

6、提高工作效率及提高醫(yī)院綜合管理水平的軟件，如醫(yī)院資源管理系統(tǒng)、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、臨床路徑、單病種、合理用藥等軟件缺失。13.價(jià)格管理方面：醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理機(jī)構(gòu)不健全，未嚴(yán)格按照價(jià)格公示管理規(guī)范對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示，健全價(jià)格投訴管理機(jī)制，個(gè)別科室對(duì)價(jià)格調(diào)整政策理解掌握不到位，導(dǎo)致在具體價(jià)格執(zhí)行過(guò)程中有偏差。 醫(yī)療組：存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限1.部分科室質(zhì)控小組及職能部門(mén)未能規(guī)范評(píng)價(jià)相關(guān)專業(yè)關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)。許多科室部門(mén)僅僅將部分?jǐn)?shù)據(jù)收集、堆砌，未能針對(duì)質(zhì)量指標(biāo)全面應(yīng)用管理工具進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出整改措施，不能有效達(dá)到持續(xù)提高醫(yī)療診療服務(wù)質(zhì)量，保障危重患者急救安全的要求。2.職能管理

7、部門(mén)人員不足，核心制度落實(shí)不到位，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)部門(mén)、薄弱環(huán)節(jié)未能深入、有效監(jiān)管。對(duì)住院超30天患者、非計(jì)劃再次手術(shù)患者、死亡患者等負(fù)性指標(biāo)病例未能深入有效分析。3.部分臨床科室對(duì)患者的病情評(píng)估欠準(zhǔn)確，診療操作不規(guī)范，如：檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師在未做皮試的情況自行填寫(xiě)抗菌素皮試陰性結(jié)果并取藥，存在較大的醫(yī)療安全隱患。4.醫(yī)療急救、應(yīng)急預(yù)案不完善，實(shí)地演練不規(guī)范，缺乏演練后的總結(jié)分析，未能整改演練中存在的問(wèn)題與不足，部分人員不能熟練掌握。藥事組：存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限1.醫(yī)院雖然有藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)相關(guān)文件，但該委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)欠合理，未能充分履行職責(zé)。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員

8、相關(guān)藥事管理法律法規(guī)培訓(xùn)不到位。在檢查過(guò)程中，提問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)知曉率不高。2.醫(yī)院雖然制定了抗菌藥物管理相關(guān)制度及獎(jiǎng)懲措施，但制度落實(shí)不到位。在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，臨床科室存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，如注射用頭孢西丁用于圍術(shù)期預(yù)防使用（應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版推薦用藥選擇），慶大霉素注射液、注射用頭孢唑林用于霧化吸入。另外，醫(yī)院抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo)尚未穩(wěn)定達(dá)到國(guó)家對(duì)二級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)要求。3.藥師調(diào)劑處方時(shí)，對(duì)處方審核不到位，部分門(mén)診處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。高危藥品與高警示藥品標(biāo)識(shí)同時(shí)存在，相關(guān)人員對(duì)其概念不清楚。藥劑科未按照突發(fā)事件種類制定相應(yīng)的急救藥品目錄。麻醉藥品

9、、精神藥品處方未按照要求進(jìn)行日清月結(jié)并及時(shí)下賬，處方編號(hào)規(guī)則不規(guī)范。門(mén)診藥房在調(diào)配麻醉藥品時(shí)，留存的患者相關(guān)資料不符合規(guī)定。4.檢驗(yàn)科未公示檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限，未對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)價(jià)是否符合要求。未組織針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)，且考核流于形式。免疫室生物安全柜不符合要求，加樣槍未編號(hào)并固定位置存放，工作流程有缺陷，存在交叉感染的可能性。室內(nèi)電線雜亂且部分電線線路設(shè)計(jì)不合理，存在消防安全隱患。開(kāi)展新項(xiàng)目較少，自2016年以來(lái)僅開(kāi)展一項(xiàng)新項(xiàng)目。5.麻醉科麻醉藥品使用記錄不全，存放的液體未進(jìn)行基數(shù)管理。麻醉記錄單中麻醉藥品使用量記錄不全。影像科室制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案等未明確相

10、關(guān)人員職責(zé)，無(wú)演練記錄及總結(jié)分析；三基訓(xùn)練考核、疑難病例討論流于形式。檢查中未見(jiàn)影像科室上報(bào)不良事件的資料。部分臨床科室檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范。護(hù)理組：存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限1.臨床護(hù)士占全院護(hù)理人員比只有78%，不符合國(guó)家95%的要求。部分科室人力資源配置不足，與醫(yī)院的任務(wù)、功能、規(guī)模不匹配，表現(xiàn)在床護(hù)比、護(hù)患比存在絕對(duì)和相對(duì)的不足。 2.醫(yī)院對(duì)護(hù)士同工同酬、女職工法定產(chǎn)假執(zhí)行不到位，未對(duì)合同護(hù)士辦理三險(xiǎn)一金。 存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限醫(yī)院未開(kāi)展院級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)。 科室繼續(xù)教育計(jì)劃未做到分層級(jí)、針對(duì)性制定，內(nèi)容缺乏系統(tǒng)化和有效性。院科兩級(jí)對(duì)培訓(xùn)效果監(jiān)管不到位，導(dǎo)致整體培訓(xùn)效果

11、不佳。院科兩級(jí)質(zhì)控管理不到位，尚未建立能與患者十大安全目標(biāo)及國(guó)家敏感指標(biāo)相適宜的質(zhì)量指標(biāo)。多數(shù)科室護(hù)理管理者質(zhì)量管理工具掌握不到位?？剖乙患?jí)質(zhì)量控制方案過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)檢查存在問(wèn)題未做到根因分析，整改措施簡(jiǎn)單，落實(shí)不到位。存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限5.危急值管理不到位。 個(gè)別醫(yī)技科室危急值未設(shè)置具體上下線范圍，個(gè)別科室危急值相關(guān)信息記錄不準(zhǔn)確現(xiàn)象。訪談護(hù)士對(duì)安全輸血相關(guān)制度、方案內(nèi)容掌握不到位。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人病情掌握不全面，不了解病人護(hù)理措施、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。高危病人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估與實(shí)際情況不符，防范措施落實(shí)不到位?？剖覂?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)?？菩?。院感組：存在問(wèn)題整改措施責(zé)任科室改進(jìn)期限1.多重耐藥菌多部門(mén)協(xié)作機(jī)制落實(shí)不到位，未能提供階段性多重耐藥菌檢測(cè)匯總分析，未執(zhí)行多重耐藥菌預(yù)警機(jī)制。2.醫(yī)院感染管理內(nèi)涵質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。如管理工具的使用方法不當(dāng)；對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分析過(guò)于簡(jiǎn)單，未能很好的為臨床科室提供參考依據(jù)。3.全院微生物送檢意識(shí)薄弱，送檢率低。未能及時(shí)識(shí)別多重耐藥菌感染及定植，存在醫(yī)院感染隱患