抗菌藥物的合理應(yīng)用(衢州)課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院俞云松細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染一、背 景 資 料 2002年7月2003年6月 上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城 市醫(yī)院針劑抗生素銷售額為： 37億元我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物 全國針劑抗生素銷售額每年117億美元國際著名的IMS公司統(tǒng)計(jì)結(jié)果我國住院病人抗菌藥物的費(fèi)用 至少50%的住院病人抗生素的使用不合理 選藥不對劑量不對療程不對給藥間隔不對 WHO的最新資料： 我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)80 廣譜抗生素和

2、聯(lián)合使用的占58，遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高于30的國際水平 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散 主要原因是耐藥性在病原細(xì)菌中的播散：抗生素使用不當(dāng)，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群。罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素 xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings怎么辦？！ 國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng) 其中的40死于抗生素濫用加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的研究已經(jīng)十分緊迫中國細(xì)菌耐藥性問題的嚴(yán)重程度已經(jīng)位居世界前列!也許明天我們將這樣生活!建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系建立抗菌藥物監(jiān)管制

3、度，控制細(xì)菌耐藥發(fā)展發(fā)現(xiàn)耐藥的規(guī)律，合理應(yīng)用抗生素，減輕病人負(fù)擔(dān) 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌二、細(xì)菌分類、命名及藥敏報(bào)告1、革蘭染色：丹麥Christain Gram(1884)細(xì)菌初步分類 G+coccus G+ G+bacillus G G-coccus G- G-bacillus細(xì)菌命名：舉例摩氏摩根菌、魯氏不動桿菌、孔氏葡萄球菌霍亂弧菌、傷寒沙門菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌大腸埃希菌、小腸結(jié)腸耶爾森菌、洋蔥伯克霍爾德菌金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、芳香黃桿菌G+球菌的初步鑒定（觸酶+） - + - -動力 - - - +四聯(lián)狀排列 - F口腔球菌 - O動力球菌 + F葡萄球菌

4、 - O微球菌桿菌肽(耐藥）葡萄糖發(fā)酵葡萄球菌的初步鑒定 R - -腐生葡 S - -表葡菌 S + +金葡菌新生霉素DNA酶凝固酶MRSA檢測藥敏檢測法（表型檢測法）（以苯唑西林替代甲氧西林）基因診斷法（mecA基因檢測）K-B紙片法MIC測定法瓊脂篩選法 PCR方法 雜交法（斑點(diǎn)雜交 及Southern雜交）同時(shí)測定其它抗菌藥物的敏感性葡萄球菌感染治療葡萄球菌-內(nèi)酰胺酶（-）-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 復(fù)合青霉素 （-） 一代頭孢 二代頭孢 萬古霉素、替考拉寧 去甲萬古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星

5、、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等 首選首選次選Staphylococcus haemolyticus(6)Staphylococcus haemolyticus(7)G-桿菌的鑒定 F +弧菌科 O +/-非發(fā)酵G-桿菌(NFB) F -腸桿菌科葡萄糖氧化酶腸桿菌科初步分類 _ +變形桿菌屬摩根菌屬普羅威登菌 + _沙雷菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬愛德華菌屬枸櫞酸菌屬志賀菌屬沙門菌屬 _ _埃希菌屬葡萄糖酸鉀苯丙氨酸腸桿菌科中主要菌屬的生物學(xué)特性 +- - - - + +- + - -+ + -+ - - + - - V +- + + - + - - - + + + - - - - - - - -

6、 + + + - + -+ + +-變形桿菌 - -沙雷菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬愛德華菌屬枸櫞酸菌屬沙門菌屬 + +埃希菌屬甲基紅 VP 枸櫞酸 尿素 H2S吲哚如何測出 ESBLs頭孢噻肟 克拉維酸頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶 克拉維酸細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行推斷血培養(yǎng)：大腸埃希菌 血培養(yǎng)：大腸埃希菌頭孢唑啉 R頭孢呋辛 R頭孢噻肟 R頭孢曲松 R頭孢他啶 I頭孢哌酮/舒巴坦 S頭孢美唑 S亞胺培南 S環(huán)丙沙星 R頭孢唑啉 R頭孢呋辛 S頭孢噻肟 S頭孢曲松 S頭孢他啶 S頭孢哌酮/舒巴坦 S頭孢美唑 S亞胺培南 S環(huán)丙沙星 RESBLs + ESBLs -三. 抗菌藥物合理應(yīng)用原則對病原菌有效(李斯特菌

7、，奴卡氏菌等）;感染部位能達(dá)到有效濃度;兼顧病人生理、病理、免疫狀況；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)臨床常見抗菌藥物-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物-內(nèi)酰胺類（-lactams）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類 青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 非典型 碳?xì)涿瓜╊?泰能 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素青霉素G 主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感

8、染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)半合成青霉素類 半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強(qiáng)于

9、阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟一

10、代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和

11、力低對球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟其它-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；對厭氧菌作用強(qiáng)；適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)半衰期短，大多半衰期為0.52小時(shí)，需分次給藥（頭孢曲松為68小時(shí)）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（

12、青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE結(jié)合 過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5 1.0ml肌注）存在交叉過敏氨基糖苷類對G-菌有強(qiáng)效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）大環(huán)內(nèi)酯類對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)主要使用在內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等喹諾酮類藥物 是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替

13、沙星、莫西沙星等其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對G+菌有強(qiáng)效，對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B抗真菌藥物兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥主要藥物學(xué)特點(diǎn)：口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液

14、濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91 95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出毒性大寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少給藥方法見光易分解 避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐漸增至0.60.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時(shí)需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次51

15、0mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水制霉菌素： 毒性大，口服不吸收， 主要用于腸道、陰道霉菌病咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑 對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥主要藥代學(xué)特點(diǎn)口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/2 2737h給藥方法一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400mg/天可持續(xù)給藥23周）伊曲康唑 對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用主要藥代學(xué)特點(diǎn)口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%t1/2 1520h，一般每天給藥12次（

16、200400mg）5-氟胞嘧啶 對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。 給藥劑量100150mg/kg，口服制劑 t1/2 36h，腎功能不全可延長t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。1045.62g im 血管外液1016.31g iv 肺組織127.31g iv 膽囊4118.91g iv2312-3g iv 腦脊液（非炎癥）722.62-3g iv1011.12g iv 腦脊液（炎癥）54.82g iv 支氣管分泌物1831.12g iv52-71-2g im 骨133.91g iv 膽汁（膽囊）2228-321g iv 膽汁（膽總管）129.

17、41g iv 腹水264.42g iv 眼房水成年病人病人數(shù)濃度(mg/l or mg/kg)給藥途徑組織及體液924.41g iv 淋巴液1037.31g iv 中耳液6120002g iv62100500mg im 尿液1325.62g iv 滑膜液226.62g iv 皮膚359.42g iv 骨骼肌848.62g iv 腹膜液3512.72g iv 心肌719.71g iv 水皰液3118.72g iv 子宮肌層303.340-115mg/kg iv 痰2410.12g iv 前列腺516.72g iv 胸腔滲出液2848.31-2g iv 腹膜液病人數(shù)濃度(mg/l or mg/kg

18、)給藥途徑組織及體液時(shí)間 濃 度靜態(tài)的方法用于評價(jià)抗生素的體內(nèi)活性并非完全適當(dāng)V 藥代學(xué) 藥效學(xué)妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用 藥代動力學(xué)改變：吸收：胃排空減慢，吸收減少，達(dá)峰延遲，生物利用度不變，吸收過程影響不大-常規(guī)劑量分布：妊娠期血容量增多，血漿蛋白量減少，血藥濃度較正常為低-劑量可適當(dāng)大一點(diǎn)排泄：血流增速，經(jīng)腎臟清除加快-略高于一般劑量代謝：肝臟負(fù)荷增加，易發(fā)生肝損，四環(huán)素、紅霉素酯化物應(yīng)避免使用抗菌藥物對胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類

19、藥物等較安全的藥物：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素哺乳期抗菌藥物的使用： 分泌至乳腺的量；自乳腺吸收的量磺胺藥、異煙肼分泌至乳液中的量較多，與母體血藥濃度相當(dāng)氯霉素、紅霉素、四環(huán)素分泌至乳液中的量是母體血藥濃度的一半-內(nèi)酰胺類抗生素在乳液中的分泌量較少四. 抗菌藥物的耐藥機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性(一) 產(chǎn)生滅活酶-內(nèi)酰胺酶氨基糖甙類鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它：磷霉素 紅霉素 林可霉素、克林霉素 -內(nèi)酰胺酶分類-內(nèi)酰胺酶臨床上最重要的-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)AmpC酶最主

20、要的耐藥因素對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅產(chǎn)ESBLs或產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變(二)靶位改變（三）攝入減少 主要是由于外膜的通透性下降，認(rèn)為與孔蛋白（Porin）的組成或數(shù)量的減少有關(guān)。外膜孔蛋白減少或丟失細(xì)胞內(nèi)抗生素濃度降低膜孔蛋白(OprD): （四）主動外運(yùn) 有些抗菌藥物（常見的如四環(huán)素類及喹諾酮類）能誘導(dǎo)細(xì)菌的主動外運(yùn)，抗菌藥物難以在細(xì)菌內(nèi)積累到有效濃度，造成對抗菌藥物耐藥程度的普遍提高。（五）細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性： 所謂耐受性（Tolerance）指的是在低濃度即可抑制細(xì)菌生長，但需極高濃

21、度才能將細(xì)菌殺滅。體外表現(xiàn)是MIC和MBC的分離現(xiàn)象。各類抗菌藥物主要耐藥機(jī)制五. 常見細(xì)菌的耐藥及抗菌藥物選擇（一）耐青霉素肺炎球菌1. NCCLs診斷標(biāo)準(zhǔn)青霉素MIC測定(試管稀釋法、E-test) susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L苯唑西林紙片法抑菌圈直徑 20mm為敏感；抑菌圈直徑19mm中間或耐藥，不能區(qū)分。2. 流行狀況：1977，南非首先報(bào)道耐青霉素肺炎球菌的感染。西班牙40%，匈牙利58%，愛爾蘭1988年為1%到1995年10.6%，英國部分地區(qū)從1987年的3%增至1991年的21%，美國

22、由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韓國50-70%。兒童或老年人的死亡率，菌血癥為40%，腦膜炎為60%。（一）耐青霉素肺炎球菌2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性3. 耐藥機(jī)理肺炎球菌耐青霉素的機(jī)制不是由于-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生造成，而主要由于PBPs的改變。正常肺炎球菌有6種PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是細(xì)菌生存所必須的，其耐藥菌株的PBP2x增多及染色體基因變異。（一）耐青霉素肺炎球菌4. 耐藥狀況低度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco敏感。高度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco耐藥。（一）耐青霉素肺炎球菌5. 治療 肺炎球菌主要引起呼吸系

23、統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin - Resistant Staphylococcus, MRS)1. MRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：NCCLS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 苯唑西林MIC4mg/L或甲氧西林16mg/L（培養(yǎng)基加2-4%NaCl, pH7.0, 30C孵育24-48小時(shí)）。現(xiàn)強(qiáng)調(diào)從MecA基因存在與否進(jìn)行診斷，因?yàn)橛性S多耐藥相關(guān)基因及調(diào)節(jié)基因，耐藥性表達(dá)受多因素影響。MRS已成世界性流行，與愛滋病、病毒性肝炎同稱為當(dāng)今世界三大感染性疾病之一，已成為院內(nèi)感染的重要菌株，各地報(bào)道不一，大多在30-50%，有的高達(dá)80-90%。近年來由于創(chuàng)

24、傷性檢查，人工器官的發(fā)展，MRCNS的感染已趨重要地位。(二)MRS3. 耐藥機(jī)理：MecA基因編碼與-內(nèi)酰胺抗生素低親和力的PBP2a, PBP2a又能替代其它正常PBPs的功能。 另外，尚有耐藥相關(guān)基因femA、femB、femC、femD，還有耐藥調(diào)節(jié)基因MecI-MecRI.(二)MRS4. 葡萄球菌的治療：感染人體致病的葡萄球菌有十多種，最多見的是金葡菌和表皮葡萄球菌。從臨床治療來講需區(qū)分：(二)MRS葡萄球菌感染治療葡萄球菌-內(nèi)酰胺酶（-）-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 復(fù)合青霉素 （-） 一代頭孢 二代頭孢 萬古霉素、替考拉寧 去甲萬古

25、霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等 首選首選次選(三) 耐藥性腸球菌1. 主要包括：糞腸球菌屎腸球菌鳥腸球菌黃色腸球菌惡臭腸球菌堅(jiān)韌腸球菌孟德腸球菌雞腸球菌腸腸球菌2. 腸球菌耐藥性：耐受性：主要是由于特殊PBP5的產(chǎn)生MBC/MIC32；-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；固有及獲得性耐藥，主要是對氨基糖苷類耐藥。 中度耐藥：MIC62-500mg/L,細(xì)胞壁通透性下降，-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類； 高度耐藥：MIC1000mg/L，ApH(2)-AAC(6)氨基糖苷類鈍化酶，萬古霉素。(三) 耐藥性腸球菌3. 耐萬古霉素腸球菌 萬古

26、霉素抑制細(xì)菌的粘肽多聚酶，使轉(zhuǎn)糖基作用不能進(jìn)行，同時(shí)抑制轉(zhuǎn)肽作用，使粘肽不能合成細(xì)菌死亡。耐藥株是由于粘肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐藥率5-10%。(三) 耐藥性腸球菌耐藥方式有三種：由VanA基因編碼，對萬古、壁霉素（替考拉寧）均高度耐藥；由VanB基因編碼，對萬古呈不同程度耐藥，對壁霉素（替考拉寧）敏感，不能誘導(dǎo)VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。由VanC基因編碼，僅存在于少數(shù)極少見的腸球菌菌種中，無臨床意義。(三) 耐藥性腸球菌 鏈陽霉素（Streptegramin)：由A、B兩組分組成，A組分使P位的肽酰基轉(zhuǎn)移酶滅活，B組分使A位的氨基酰tRNA與P位肽

27、酰tRNA錯位，肽鏈不能形成，認(rèn)為對MRS及耐萬古的腸球菌有效。 利萘唑胺（LINEZOID）。(三) 耐藥性腸球菌（四）綠膿桿菌膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥。可單用或聯(lián)合應(yīng)用下述藥物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素（五）大腸桿菌和肺炎克雷伯菌幾乎100%產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復(fù)合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素類，一、二

28、代頭孢，能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL發(fā)生率浙江省大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL發(fā)生率ESBL菌株感染治療藥物1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復(fù)合三代

29、頭孢菌素（舒普深等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。（六）志賀菌屬 對復(fù)方SMZ、氯霉素、氨芐西林耐藥率50%以上，慶大霉素耐藥率達(dá)30%，阿米卡星耐藥率不到15%，氟喹諾酮耐藥上升迅速，近幾年達(dá)30%以上。對復(fù)合青霉素、二、三代頭孢及氨基甙的阿米卡星、奈替米星敏感率高。(七) 沙門菌屬對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復(fù)方SMZ、氨芐西林敏感性恢復(fù)，耐藥率不到10%，氨基甙類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ES

30、BLs的沙門氏菌。（八）嗜麥芽窄食單孢菌 對泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星。（九）不動桿菌對一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素、慶大霉素耐藥率可達(dá)70-80%，對三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%，但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染。治療上至少要三代及復(fù)合三代頭孢，但以泰能、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙鮑曼氏不動桿菌泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙鮑曼

31、氏不動桿菌（十）腸桿菌屬細(xì)菌主要包括陰溝、聚團(tuán)、產(chǎn)氣腸桿菌等菌種。重要耐藥G-菌產(chǎn)I型-內(nèi)酰胺酶（誘導(dǎo)酶）： 100% 綠膿桿菌 100% 吲哚（+）變形桿菌 80% 腸桿菌屬 80% 枸櫞酸菌屬 80% 沙雷菌屬（十一）腸桿菌屬及其它腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林耐藥率為55-94%，氨芐西林+舒巴坦為12。6-73%，腸桿菌科細(xì)菌對頭孢唑林為36-48%，但摩根菌屬、枸櫞酸桿菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達(dá)80-100%，對頭孢呋辛耐藥率30-50%，腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬幾乎100%耐藥。治療上選頭孢吡肟、碳青霉烯類（泰能）、氟喹諾酮類等。泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏

32、斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙陰溝腸桿菌泰 頭他 舒 凱 羅 馬 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 慶 丁 環(huán)能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙陰溝腸桿菌（十二）流感嗜血桿菌 1974年首次發(fā)現(xiàn)帶有TEM-1型質(zhì)粒（即產(chǎn)廣譜-內(nèi)酰胺酶）的流感嗜血桿菌，造成氨芐西林治療的失敗，但這些產(chǎn)酶株對復(fù)合青霉素、頭孢克羅、頭孢呋辛等基本敏感。六. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的抗菌藥物選擇1. 病原菌 根據(jù)病人的年齡及入侵途徑進(jìn)行推測。選用殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內(nèi)給藥;療程: 流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周; 結(jié)腦

33、1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個(gè)月 。 目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。2. 抗菌藥物的選擇抗菌藥物在血腦屏障的通透性 中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究19942001年主要抗菌藥物對革蘭陰性菌敏感率變化趨勢敏感率7年間最常見的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時(shí)間：1994年2001年醫(yī)院：414家菌株：5541949株G-中大腸埃希菌經(jīng)年耐藥率變化耐藥率肺炎克雷伯菌經(jīng)年耐藥率變化耐藥率32個(gè)醫(yī)院 1994-2001年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率101 66