腎臟功能障礙的監(jiān)測與支持2015課件

1、腎臟功能障礙的監(jiān)測與支持201504011 急性腎衰竭的定義、診斷和病理生理學ARF的RIFLE分期1 急性腎衰竭的定義、診斷和病理生理學2 ARF早期診斷標記物在ICU近50%ARF由全身性感染引起，單純ARF病死率45%，而全身性感染合并ARF病死率高達70%反映GFR降低的生物學標記物半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，其血清水平可比肌酐早12d預測ARF的發(fā)生。激素可增加其基因轉(zhuǎn)錄，甲狀腺素亦使其增高，動脈粥樣硬化和主動脈瘤使其水平降低pro-ANP，對預測ICU危重癥ARF患者的預后有良好前景反映腎小管損傷的生物標記物尿酶、Na+/H+交換體3、中性粒細胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運載蛋白、腎損傷分子-1

2、、白細胞介素-182 ARF的監(jiān)測與預防1 非藥物性腎保護策略充分水化：液體不足和使用Lasix都會增加高?；颊咴煊皠┠I病的風險維持腎臟灌注（CO、MAP-IAP）：NE應在充分擴容后應用，MAP65mmHg，高血壓病史或腎血管病史MAP 80mmHg；同時通過膀胱內(nèi)壓測定IAP20需緊急處理，必要時外科手術(shù)減壓腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素（每日1次給藥）、AmB（改用脂質(zhì)類）、造影劑腎病（選用等滲、非離子造影劑、低劑量，輔以水化）2 ARF的監(jiān)測與預防2 藥物性腎保護策略袢利尿劑：改善容量負荷過重，并不能預防ARF，可能有害甘露醇、小劑量多巴胺、非諾多泮：不推薦利鈉肽、茶堿：待RCT評價NA

3、C：高危患者使用NAC預防造影劑腎病3 目前不推薦預防性血濾來預防造影劑腎病4 小結(jié)充分的容量支持，適宜的MAP和減少腎毒性藥物的暴露，是預防ARF最為有效的策略3 腎臟替代治療CRRT時機：通常將尿素氮35.7mmol/L合并嚴重代酸、藥物難以控制的高血鉀、對利尿劑拮抗的高容量負荷和肺水腫及出現(xiàn)精神癥狀、UGH等尿毒癥并發(fā)癥作為CRRT指征。2005AKIN會議：是否存在AKI也可作為CRRT的重要指征。血管通路：首選中心靜脈留置導管，當患者繼續(xù)依賴透析的可能性很大時，若可能應避免選擇鎖骨下靜脈（血管狹窄率很高）。11Fr，若導管需留置34周可選擇柔軟的硅膠導管。目前公認聚氨基甲酸酯和硅膠導

4、管首選?？股赝繉訉Ч苌写鏍幾h。置換液選擇：kaplan配方：僅適于CVVHRCA（局部枸櫞酸抗凝）：最大優(yōu)點為在體外循環(huán)抗凝效果確切，適于有出血的急危重患者；但需重要低鈣血癥、高納血癥、代堿置換液途徑通常采用后稀釋法，特殊情況用前稀釋法入RCA3 腎臟替代治療關(guān)于抗凝的推薦意見：出現(xiàn)以下情況不建議抗凝：INR22.5；APTT60s；PLT60*109/L；高危險出血；當病人接受活化蛋白C治療對凝血功能正常、BPC正常且無出血危險的患者，可使用UFH或LMWH須每日監(jiān)測PLT建議使用UFH，抗凝后6h檢查APTT，目標值為11.4倍，但需注意，APTT并不是總能反映UFH的抗凝效果ACT是不精確的，不推薦用于危重病時用以監(jiān)測凝血狀態(tài)當使用LMWH時，應制定個體化藥物使用原則，但長期使用，推薦監(jiān)測抗-Xa的水平（目標0.250.35U/ml）目前沒有證據(jù)表明新型肝素替代物優(yōu)于UFH/LMWHRCA應制定嚴格的治療方案若有高出血風險，前列腺素也是有效的抗凝劑前稀釋可作為抗凝的輔助手段，并強烈推薦若不用抗凝時選擇前稀釋，為保護濾過效率，超濾液量需要相應增加3 腎臟替代治療并發(fā)癥大量的置換液體和血液流經(jīng)體外的循環(huán)管路時，可以導致熱量的丟失和臨床上顯著的體溫過低濾器的凝血會導致濾器和管路的廢棄血管通路的開放性或定位問題會導