甲狀腺功能亢進癥PPT

1、甲狀腺功能亢進癥課件第一頁，共66頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉甲狀腺功能亢進癥概念及分類了解甲狀腺功能亢進癥病因及發(fā)病機制掌握甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則第二頁，共66頁。內(nèi) 容概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊臨床表現(xiàn)及類型第三頁，共66頁。概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)第四頁，共66頁。概 念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。第五頁，共66頁。概 念 甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism

2、) ： 甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢，是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥 第六頁，共66頁。分類甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 甲狀腺功能亢進類型 非甲狀腺功能亢進類型第七頁，共66頁。甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 橋本甲狀腺毒癥 濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲狀腺功能亢進 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 分類 第八頁，共66頁。非甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒

3、癥： 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) 外源性甲狀腺素替代治療 異位甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）分類 第九頁，共66頁。Graves病(GD)1835年 Robert Graves詳細報告多見于女性，男:女=1:4-6各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20-50歲臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前粘液性水腫四大特點第十頁，共66頁。自身免疫應(yīng)激感染因素遺傳基因病因甲亢第十一頁，共66頁。臨床表現(xiàn)突眼月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短孕期嘔吐頻繁流產(chǎn)甲狀腺或糖尿病家族史緊張易激動睡眠障礙甲狀腺腫大便次數(shù)增多皮膚潮濕多汗聲音嘶啞吞咽困難心率快節(jié)律不規(guī)則不孕消瘦

4、怕熱多汗 咽痛第十二頁，共66頁。甲亢甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫臨床表現(xiàn)第十三頁，共66頁。甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫甲亢臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)運動系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)第十四頁，共66頁。 （一）高代謝癥狀群： （二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)： （四）消化系統(tǒng)： （五）肌肉骨骼系統(tǒng): （六）生殖系統(tǒng): （七）血液系統(tǒng): （八）內(nèi)分泌： （九）皮膚: 一高（高代謝）、二低（運動、生殖）、三亢（心血管、神經(jīng)、消化）、四改變（血液、內(nèi)分泌、皮膚） 第十五頁，共66頁。 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-高代謝癥群產(chǎn)熱、 散熱怕熱多汗能量消耗善饑多食糖IGT、DM脂CH蛋白負氮平衡消瘦、乏力第十

5、六頁，共66頁。多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、眼瞼震顫腱反射亢進 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-精神、神經(jīng)系統(tǒng)第十七頁，共66頁。心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，III級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓 舒張壓 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)第十八頁，共66頁。排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸 脾大甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)第十九頁，共66頁。甲亢性周期性癱瘓（TPP）：2040歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮 合并重癥肌無力 骨質(zhì)疏松：尿

6、鈣、磷、羥脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-肌肉骨骼系統(tǒng)第二十頁，共66頁。閉經(jīng)月經(jīng)減少 陽痿及男性乳腺發(fā)育 血PRL、E增高 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-生殖系統(tǒng)第二十一頁，共66頁。臨床表現(xiàn)第二十二頁，共66頁。 IGT、DM原因： 1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生 2、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對不足。 3、甲亢又可引起胰島細胞損害，導(dǎo)致胰島素分泌減少 4、甲狀腺素可增強兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導(dǎo)致胰腺萎縮，胰島細胞功能衰竭。甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-內(nèi)分泌系統(tǒng)第二十三頁，共66頁。白細胞總數(shù)偏低周圍

7、淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多血小板壽命縮短 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-造血系統(tǒng)第二十四頁，共66頁。 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-皮膚改變皮膚: 皮膚溫暖潮濕第二十五頁，共66頁。淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 腹瀉、體重減輕 頭暈、昏厥 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-淡漠型甲亢第二十六頁，共66頁。 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)第二十七頁，共66頁。臨床表現(xiàn)第二十八頁，共66頁。眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征

8、Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)第二十九頁，共66頁。臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超過16mm) 眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)目光“炯炯有神”上瞼攣縮(Von Graefe征):向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細微顫動第三十頁，共66頁。臨床表現(xiàn)：常見的眼部癥狀畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感第三十一頁，共

9、66頁。臨床表現(xiàn)第三十二頁，共66頁。 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 臨床表現(xiàn)第三十三頁，共66頁。脛骨前粘液性水腫第三十四頁，共66頁。實驗室檢查三 大 類 檢 查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查 第三十五頁，共66頁。實驗室檢查血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I率影像學(xué)檢查第三十六頁，共66頁。血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項目） sTSH或uTSH測定可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 實驗室檢查第三十七頁，共66頁。血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指

10、標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥實驗室檢查第三十八頁，共66頁。甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）： TSAb（甲狀腺剌激抗體）：臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb 實驗室檢查第三十九頁，共66頁。影像學(xué)檢查B超頸部CT、MRI甲狀腺核素顯像（ECT）實驗室檢查第四十頁，共66頁。實驗室檢查-甲狀腺CT、MRIB超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周

11、圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤 MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值第四十一頁，共66頁。臨床甲亢的診斷： 有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺結(jié)節(jié) T3、T4 TSH 診 斷第四十二頁，共66頁。Graves甲亢： 臨床甲亢表現(xiàn) 或伴有突眼、脛前粘液性水腫 觸診或B超查證甲狀腺彌漫性腫大 TRAb或TSAb陽性 診 斷第四十三頁，共66頁。Graves甲亢I 123 or TC 99m 正常 v

12、s Graves第四十四頁，共66頁。一般治療 注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑治 療第四十五頁，共66頁。治療方法有三種 抗甲狀腺藥物 (ATD) 治療 甲狀腺大部切除術(shù) 放射性碘治療 治 療針對甲亢治療 第四十六頁，共66頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系的催化下完成的甲狀腺激素的合成第四十七頁，共66頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療 抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑 制 甲 狀 腺

13、激 素 的 合 成第四十八頁，共66頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療硫脲類： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑類： 甲巰咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平)常用的抗甲狀腺藥物第四十九頁，共66頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療 PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，68小時給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為46小時在甲狀腺內(nèi)停留時間長可以每天單次使用第五十頁，共66頁。抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基

14、硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；輔助碘治療；術(shù)前準(zhǔn)備 治 療第五十一頁，共66頁。抗甲狀腺藥物（ATD）治療短程治療：6個月 治愈率低2540%長程治療: 2年 治愈率5060%,常用的治療方案初治期減量期維持期療程第五十二頁，共66頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療總療程至少1.52年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常停藥指標(biāo)第五十三頁，共66頁?？辜谞钕偎幬?常見副作用： 粒細

15、胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮 疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 治 療第五十四頁，共66頁?？辜谞钕偎幬?嚴(yán)重副作用粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到 醫(yī)院檢查。 治 療第五十五頁，共66頁?？辜谞钕偎幬?肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死 治 療第五十六頁，共6

16、6頁。適應(yīng)證： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上 ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病甲亢并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證第五十七頁，共66頁。相對適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或 有手術(shù)禁忌證； 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。 131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證第五十八

17、頁，共66頁。其他治療- 受體阻滯劑阻滯受體，緩解交感神經(jīng)興奮癥狀抑制T4向T3轉(zhuǎn)換作用用途甲亢初治期術(shù)前準(zhǔn)備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象第五十九頁，共66頁。碘劑作用機制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制治 療第六十頁，共66頁。特殊臨床表現(xiàn)及類型第六十一頁，共66頁。誘因 感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn) 高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休 克及昏迷診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理 甲狀腺危象第六十二頁，共66頁。治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行 人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利 尿劑 甲狀腺危象第六十三頁，共66頁。危象救治措施 1.迅速抑制甲狀腺激素合成:首選丙基硫氧嘧啶(PTU)250毫克每6小時口服或鼻飼1次，或他巴唑30毫克每6小時次。大劑量硫脲類藥物 可在小時內(nèi)阻斷甲狀腺激素合成。 2.迅速抑制甲狀腺激素釋放：碘化鈉250毫克靜脈滴注，每6小時1次,或口服復(fù)方碘溶液1020滴，每小時次。