前置胎盤胎盤早剝

1、前置胎盤妊娠時胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后胎盤附著于子宮下段， 其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(placenta previa)。 前置胎盤可致晚期妊娠大量出血而危及母兒生命，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國內(nèi)發(fā)生率 為0.24%1.57%,國外報道為0.3%0.9%。病因尚不清楚。高齡孕婦(35歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸食毒品婦女為高危 人群。其病因可能為：1.子宮內(nèi)膜損傷 多次刮宮、多次分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕等，可損傷子宮內(nèi)膜， 引起炎癥或萎縮性病變，使子宮蛻膜血管缺陷。當(dāng)受精卵著床時，因血液供給不足，為攝取 足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積

2、，伸展到子宮下段。前置胎盤患者中85%90%為經(jīng)產(chǎn)婦，瘢痕 子宮妊娠后前置胎盤的發(fā)生率5倍于無瘢痕子宮。2,胎盤異常多胎妊娠時，胎盤較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤的發(fā)生率較單胎 妊娠高一倍。副胎盤亦可到達(dá)子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼 續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。臨床分類按胎盤下緣與宮頸內(nèi)的關(guān)系，分為3種類型。.完全性前置胎盤(complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤(central placenta previa),宮頸內(nèi)全被胎盤覆蓋。.部分性前置胎盤(partial placen

3、ta previa)宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋。.邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)胎盤下緣附著于子宮下段，但未超 越宮頸內(nèi)口。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨子宮下段的逐漸伸展、宮頸管的逐漸消失、宮頸口逐漸擴(kuò) 張而改變。因此，前置胎盤的分類可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。臨產(chǎn)前的完全 性前置胎盤，可因臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。故診斷時期不同，分類也可不 同，目前均以處理前最后一次檢查來確定其分類。臨床表現(xiàn).無痛性陰道流血妊娠晚期或臨產(chǎn)時，突發(fā)性無誘因、無痛性陰道流血是前置胎盤 的典型癥狀。子宮峽部至妊娠晚期被逐漸拉長而形成子宮下段，而臨產(chǎn)后的宮縮又使宮

4、頸管 消失而成為產(chǎn)道的一部分。但附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)的伸展，與其附著 處錯位而發(fā)生剝離，致血竇破裂而出血。初次出血一般不多，血液凝固后可暫時停止，但也 可初次即發(fā)生致命性大出血。隨著子宮下段的逐漸拉長，可反復(fù)出血。完全性前置胎盤初次 出血時間較早，多發(fā)生在妊娠28周左右，出血頻繁，出血量也較多；邊緣性前置胎盤初次 出血時間較晚，往往發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時 間及出血量則介于以上兩者之間。部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫，胎盤可使出血減少或停止。.貧血、休克 反復(fù)出血可致患者貧血，其程度與陰道流血量呈正比。有

5、時，一次大 量出血可致孕婦休克、胎兒發(fā)生窘迫甚至死亡。.胎位異常 常見胎頭高浮，約1/3患者出現(xiàn)胎位異常，其中以臀先露為多見。診斷.病史妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血，應(yīng)考慮前置胎盤。同時應(yīng)詢問有無 多次刮宮或多次分娩史。.體征 反復(fù)出血者可有貧血貌，嚴(yán)重時出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓 下降等休克表現(xiàn)。(1)腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符，子宮無壓痛，但可捫及陣發(fā)性宮縮，間歇期 能完全放松?？捎刑ヮ^高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性。出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎 心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。(2)陰道檢查：需明確診斷或決定分娩方式而須作陰道檢查時，應(yīng)

6、在備血、輸液、輸血 或可立即手術(shù)的條件下進(jìn)行。檢查方法為：嚴(yán)格消毒外陰后，用陰道窺器觀察陰道壁有無靜 脈曲張，宮頸糜爛或息肉等病變引起的出血。然后以一手食、中兩指輕輕行陰道穹隆部捫診， 如感覺手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮前置胎盤，如清楚感覺為胎先露，則可排 除前置胎盤。一般不作子宮頸管內(nèi)指診，以防附著于宮頸內(nèi)口處的胎盤剝離而發(fā)生大出血。 如發(fā)現(xiàn)宮頸口已經(jīng)擴(kuò)張，可輕輕觸摸宮頸內(nèi)有無胎盤組織，確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。 如為血塊則易碎。若觸及胎膜并決定陰道分娩時，可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降 壓迫胎盤而減少出血。懷疑前置胎盤時禁止行肛門檢查，因肛門檢查不能明確診斷，反而可 加

7、重前置胎盤剝離而導(dǎo)致大出血。.輔助檢查方法(1)B型超聲檢查：為安全及最有價值的檢查方法，準(zhǔn)確率在95%以上。B型超聲斷層 檢查可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤，可根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎 盤的類型，但需結(jié)合孕周考慮。中期妊娠時胎盤占據(jù)宮壁一半面積，臨近或覆蓋宮頸內(nèi)口的 機(jī)會較多，故有半數(shù)胎盤位置較低。晚期妊娠后，子宮下段形成及向上擴(kuò)展成宮腔的一部分， 大部分胎盤上移而成為正常位置胎盤。故中期妊娠時不宜作出前置胎盤的診斷，應(yīng)隨訪到 34周以后再下結(jié)論。附著于子宮后壁的前置胎盤容易漏診，因為胎先露遮擋或腹部超聲探 測深度不夠。經(jīng)陰道彩色多普勒檢查(CDFI)可以減少漏診，而且安全

8、、準(zhǔn)確。(2)磁共振檢查(MRI)：可用于確診前置胎盤。但價格昂貴，國內(nèi)尚難普及應(yīng)用。(3)產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：產(chǎn)后應(yīng)檢查胎盤有無形態(tài)異常，有無副胎盤。胎盤邊緣見陳舊 性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分;胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)則為邊緣性或部分 性前置胎盤。鑒別診斷應(yīng)與胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂鑒別。診斷時 應(yīng)排除陰道壁病變、宮頸癌、宮頸糜爛及息肉引起的出血。對孕婦、胎兒的影響1,產(chǎn)時、產(chǎn)后出血附著于子宮前壁的前置胎盤行剖宮產(chǎn)時，如子宮切口無法避開胎 盤，則出血明顯增多。胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離。即使 剝離后因開放的血竇不易關(guān)閉而常發(fā)生產(chǎn)

9、后出血。2,植入性胎盤前置胎盤偶可合并胎盤植入。由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛 可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血，有時需切除子宮而挽救產(chǎn)婦生命。3 .貧血及感染產(chǎn)婦出血，貧血而體弱，加上胎盤剝離面又靠近宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生 感染。4,圍生兒預(yù)后不良出血量多可致胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。有時因大出血而須提前終止 妊娠，新生兒死亡率高。處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)流血量、休克程度、妊娠 周數(shù)、胎兒是否存活而進(jìn)行相應(yīng)的處理。.期待療法適用于出血不多，生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡36周，胎兒體重不 足2300g的孕婦。目的是在保證孕婦安全的前提下，繼續(xù)延長胎齡，以期提高

10、圍生兒的存 活率。期待療法應(yīng)在住院、備血、有急診手術(shù)條件下進(jìn)行，并肋型超聲連續(xù)監(jiān)護(hù)胎盤遷移 情況及胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)，一旦出血增多，應(yīng)立即終止妊娠。期待療法具體如下：(1)絕對臥床休息：左側(cè)臥位，定時吸氧每日吸氧3次，每次2030分鐘)。禁止性生 活、陰道檢查、肛門檢查、灌腸及任何刺激，保持孕婦良好情緒，適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。備血及做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。(2)抑制宮縮：子宮收縮可致胎盤剝離而引起出血增多，可用硫酸鎂、利托君、沙丁胺 醇、硝苯地平等藥物抑制宮縮。密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)生長情況，大于32孕周妊娠者，可給予 地塞米松10mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日兩次，連用23日，以促進(jìn)胎兒肺成熟，緊急時可羊 膜

11、腔內(nèi)一次性注射。(3)糾正貧血：視貧血嚴(yán)重程度補(bǔ)充鐵劑，或少量多次輸血。(4)預(yù)防感染：可用廣譜抗生素預(yù)防感染。.立即終止妊娠(1)剖宮產(chǎn)：完全性前置胎盤須以剖宮產(chǎn)終止妊娠，近年來對部分性及邊緣性前置胎盤 亦傾向剖宮產(chǎn)分娩。由于剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，并能在直視下處理胎盤而迅速止血，對母 兒較安全，已成為前置胎盤的主要急救措施及分娩方式。完全性前置胎盤可在孕36周、部 分性及邊緣性前置胎盤可在孕37周后終止妊娠，胎兒肺不成熟者可用地塞米松促肺成熟。 一旦前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液。子宮切口視胎盤位置而定。胎盤附著于子宮下段

12、前 壁時，進(jìn)腹后往往可見下段部位血管充盈或怒張，作子宮切口時應(yīng)盡可能避開，或先行血管 結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒，但應(yīng)避免縱 切口向下延伸而撕裂膀胱，也不主張撕裂胎盤而娩出胎兒。后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫 切口。胎兒娩出后，立即以縮宮素20U或麥角新堿0. 20. 4mg子宮肌壁內(nèi)及子宮下段肌壁 內(nèi)注射，以加強(qiáng)子宮收縮，并徒手剝離胎盤。胎盤剝離后，子宮下段胎盤附著面往往不易止 血，可用熱鹽水紗墊直接壓迫，也可在明膠海綿上放置凝血酶壓迫出血處，或用可吸收綠 字縫合血竇、雙側(cè)子宮動脈或骼內(nèi)動脈結(jié)扎、骼內(nèi)動脈栓塞以及宮腔內(nèi)紗條填塞等方法止血， 如無效或合并

13、胎盤植入，應(yīng)行子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)(應(yīng)完全切除胎盤附著的出血 處)。(2)陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常、 宮頸口已開大、估計短時間內(nèi)分娩者?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜，并加強(qiáng)宮縮促使胎 頭下降壓迫胎盤而止血。一旦產(chǎn)程停滯或陰道流血增多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3.緊急轉(zhuǎn)送如無輸血、手術(shù)等搶救條件時，應(yīng)立即在消毒下陰道填塞紗布、腹部加 壓包扎，由醫(yī)務(wù)人員親自護(hù)送至附近有條件的醫(yī)院治療。預(yù)防采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染。發(fā)生妊娠期 出血時，應(yīng)及時就醫(yī)，及早作出診斷和處理。胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒

14、娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱 為胎盤早剝(placental abruption)。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā) 展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國內(nèi)報道發(fā)生率0. 51 %2. 33%,圍生兒死亡率為200%。 350%。，是無胎盤早剝的15倍；國外報道發(fā)生率約1 %,圍生兒死亡率約150%。發(fā)生率的 高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。病因發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但下列情況時胎盤早剝發(fā)病率增高。1、孕婦血管病變胎盤早剝多發(fā)生于重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。 當(dāng)這類疾病引起全身血管痙攣及硬化時，子宮底蛻膜也可發(fā)生螺旋小

15、動脈痙攣或硬化，引起 遠(yuǎn)程毛細(xì)血管缺血壞死而破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，并形成血腫，導(dǎo)致胎盤 從子宮壁剝離。.機(jī)械因素腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等都可誘發(fā)胎盤早剝。羊水過 多時突然破膜，或雙胎分娩時第一胎兒娩出過快，使宮內(nèi)壓驟減，子宮突然收縮而導(dǎo)致胎盤 早剝。臨產(chǎn)后胎兒下降，臍帶過短使胎盤自子宮壁剝離。.子宮靜脈壓升高仰臥位低血壓綜合征時，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子 宮靜脈瘀血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂而發(fā)生胎盤剝離。4,其他高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝；不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及吸食可卡 因等也是國外發(fā)生率增高的原因；胎盤位于子宮肌瘤部位易發(fā)生胎盤早

16、剝。病理變化胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁 剝離。如剝離面小，血液很快凝固而出血停止，臨床可無癥狀或癥狀輕微。如繼續(xù)出血，胎 盤剝離面也隨之?dāng)U大，形成較大的胎盤后血腫，血液可沖開胎盤邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出， 表現(xiàn)為外出血，稱為顯性剝離(revealed abruption)。如胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離， 或胎頭進(jìn)入骨盆入口壓迫胎盤下緣，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間而不能外流，故無陰道 流血，稱為隱性剝離(concealed abruption)。由于血液不能外流，胎盤后出血越積越多， 可致子宮底升高，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，壓力增大，血液沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮

17、頸管流出， 即為混合性出血(mixed type)。有時胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，成為血性羊水。胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起 肌纖維分離、斷裂及變性，稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。當(dāng)血液經(jīng)肌層 浸入漿膜層時，子宮表面可見藍(lán)紫色瘀斑，以胎盤附著處為明顯；偶爾血液也可滲入闊韌帶、 輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。嚴(yán)重的早剝胎盤，剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)后 激活凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),在肺腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起

18、器官缺 氧及功能障礙。DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物 (FDP),引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。由于凝血因子的大量消耗及高濃度FDP的生成，最終導(dǎo)致嚴(yán) 重的凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)及分類國內(nèi)外對胎盤早剝的分類不同。國外(Sher, 1985)分為I、II、III 度，國內(nèi)則分為輕、重兩型。我國的輕型相當(dāng)于Sher工度，重型則包括SherH、m度。.輕型 以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3,體征不明顯。主要癥狀 為較多量的陰道流血，色暗紅，無腹痛或伴輕微腹痛，貧血體征不明顯。檢查：子宮軟，無 壓痛或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚

19、，胎心率多 正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡而得以確診。.重型 常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤剝離面一般超過胎盤面積的1/3,伴有較大 的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛。疼 痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、 血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。檢查：子宮硬如板狀，壓 痛，尤以胎盤剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤早剝時壓痛可不明顯。子宮往往大于妊娠月份， 宮底隨胎盤后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎 位觸不清楚。如剝離面

20、超過胎盤面積的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡。重型患 者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。輔助檢查. B型超聲檢查 可協(xié)助了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及 存活情況。超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫，血塊 機(jī)化時，暗區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)反射。如胎盤絨毛膜板凸人羊膜腔，表明血腫較大。有作者認(rèn)為超 聲診斷胎盤早剝的敏感性僅15%左右，即使陰性也不能排除胎盤早剝，但可排除前置胎盤。.實驗室檢查了解貧血程度及凝血功能?？尚醒Ｒ?guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能等檢查。 重癥患者應(yīng)作以下試驗：IC篩選試驗：包括血小板計數(shù)、血漿凝血酶原時間、

21、血漿纖維 蛋白原定量；纖溶確診試驗：包括凝血酶時間、副凝試驗和優(yōu)球蛋白溶解時間；情況緊 急時，可行血小板計數(shù)，并用全血凝塊試驗監(jiān)測凝血功能，并可粗略估計血纖維蛋白原含量。診斷與鑒別診斷結(jié)合病史、臨床癥狀及體征可作出臨床診斷。輕型患者臨床表現(xiàn)不 典型時，可結(jié)合B型超聲檢查判斷。重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解 病情嚴(yán)重程度，了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn) 行鑒別。1.前置胎盤往往為無痛性陰道流血，陰道流血量與貧血程度呈正比，通過B型超聲 檢查可以鑒別。2,先兆子宮破裂應(yīng)與重型胎盤早剝相鑒別。可有子宮瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中，由 于頭盆不稱、梗阻性

22、難產(chǎn)等使產(chǎn)程延長或停滯。子宮先兆破裂時，患者宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛 拒按，胎心異常，可有少量陰道流血，腹部可見子宮病理性縮復(fù)環(huán)，伴血尿。并發(fā)癥.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC,可表 現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，咯血，嘔血，血尿及產(chǎn)后出血。.出血性休克 無論顯性及隱性出血，量多時可致休克；子宮胎盤卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮 乏力可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因。大量出血使全身重要器 官缺血缺氧，導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。.羊水栓塞胎盤早剝時，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可沿開放的血管進(jìn)入母 血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。.急性腎功能衰竭

23、重型胎盤早剝常由重度妊高征引起。重度妊高征時，腎內(nèi)小動脈 痙攣，腎小球前小動脈極度狹窄，腎臟缺血。而胎盤早剝出血，休克及DIC等，可在其基礎(chǔ) 上更加減少腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。.胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。處理.糾正休克立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子，以保持血 細(xì)胞比容不小于0.30,尿量30ml / h。. 了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活。.及時終止妊娠胎盤早剝后，由于胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴(kuò)大，出血可繼續(xù)加重， 并發(fā)腎功能衰竭及DIC的危險性也更大，嚴(yán)重危及母兒的生命。因此，確診后應(yīng)立即終止妊

24、娠，娩出胎兒以控制子宮出血。(1)剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早剝，估計不可能短期內(nèi)分娩者；即使是輕型患者，出現(xiàn) 胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時，不管胎兒存活與否，均應(yīng)立即 剖宮產(chǎn)。此外，有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無進(jìn)展者也應(yīng)剖宮產(chǎn)終止。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血 功能，并備足新鮮血、血漿和血小板等。術(shù)中娩出胎兒和胎盤后，立即以雙手按壓子宮前后 壁，用縮宮素20U靜脈推注、再以20U子宮肌內(nèi)注射，多數(shù)可以止血。如子宮不收縮、或 有嚴(yán)重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時，應(yīng)快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術(shù)。(2)陰道分娩：輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，且宮頸口已開大， 估計能在短時間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積， 以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離。如子宮收縮乏力，可