如何做好患者護(hù)理評(píng)估

1、關(guān)于如何做好患者的護(hù)理評(píng)估第1頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三護(hù)理評(píng)估病情觀察和護(hù)理評(píng)估是護(hù)士最主要的臨床能力找準(zhǔn)問(wèn)題是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)培養(yǎng)解決問(wèn)題的臨床思維精細(xì)護(hù)理是建筑在科學(xué)護(hù)理的基礎(chǔ)上的核心問(wèn)題：改善患者的結(jié)局循證護(hù)理改善患者的結(jié)局：手術(shù)備皮或壓瘡護(hù)理第2頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三提出問(wèn)題？1、評(píng)估的原則2、評(píng)估工具的方法3、評(píng)估結(jié)果的運(yùn)用4、如何培養(yǎng)管床護(hù)士的評(píng)估能力第3頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三評(píng)估的分類癥狀、體征評(píng)估：嘔血與黑便的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：危重患者的評(píng)估第4頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月

2、20日，20點(diǎn)29分，星期三常見(jiàn)癥狀及護(hù)理診斷嘔血與黑便便血黃疸腹瀉體液不足組織灌注量改變焦慮不舒適自我形象紊亂腹瀉有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 低于機(jī)體需要量第5頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血與黑糞 昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹劇痛，1h后疼痛緩解。今晨解柏油樣黑便，1次，約600g，呈糊狀，伴口渴，無(wú)嘔血，即來(lái)院急診。病史：第6頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血與黑糞 3月前因暴飲暴食后出現(xiàn)柏油樣黑便，經(jīng)洛賽克等治療，1周后癥狀消失，即自行停藥。 2月前因飲大量啤酒出現(xiàn)中上腹不適，常在餐后3小時(shí)出現(xiàn)饑餓樣疼痛，進(jìn)食后緩解，伴噯氣、泛酸，夜間痛醒，

3、進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。病史：第7頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血與黑糞 病人，男性，45歲，今晨解柏油樣黑便，約600g，呈糊狀，即來(lái)院急診。 PE：神清，面色稍蒼白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛，未及腫塊，收治病房。最可能的醫(yī)療診斷？最重要的3個(gè)護(hù)理問(wèn)題？第8頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血與黑糞消化性潰瘍伴上消化道出血經(jīng)治療后癥狀消失， 1周后大便OB（） 第9頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三Case StudyNursing Diagnosis體液不足(fluid

4、volume deficit)合作性問(wèn)題：出血活動(dòng)無(wú)耐力(activity intolerance)知識(shí)缺乏(knowledge deficit) 處理治療計(jì)劃不當(dāng)/無(wú)效（management of therapeutic regimen, ineffective)第10頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三以上部位 上消化道出血屈氏韌帶病變出血血液自口腔嘔出 嘔血與黑糞消化器官-食管胃十二指腸肝膽胰第11頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血的顏色鮮紅色暗紅色咖啡色血紅蛋白 胃酸作用 酸化正鐵血紅蛋白 嘔血與黑糞第12頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月

5、20日，20點(diǎn)29分，星期三關(guān)系：嘔血 黑糞 黑糞 嘔血黑糞：-部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便。 嘔血與黑糞腸道內(nèi)：血紅蛋白 + 硫化物 = 硫化亞鐵結(jié)合形成第13頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三一、消化系統(tǒng)疾病食管疾病- * V曲張破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、異物 大量嘔血- V曲張破裂、異物戳穿主動(dòng)脈胃及十二指腸疾病- * PU、胃炎、* Ca、* V曲張破裂、 *急性胃黏膜損害、脫垂等 嘔血與黑糞病 因第14頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三病 因 嘔血與黑糞一、消化系統(tǒng)疾病肝膽道疾病- 肝硬化門(mén)靜脈高壓引起V

6、曲張破裂、肝癌 膽道感染、結(jié)石、蛔蟲(chóng)、膽道手術(shù) 胰腺疾病 胰腺炎合并膿腫、 Ca破裂 縱隔疾病 縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤破入上消化道第15頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三 嘔血與黑糞病 因二、全身性疾病 血小板減少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒癥、血友病、重癥肝炎、SLE 等 三、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等第16頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔血的主要四大病因： 消化性潰瘍 食道胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛出血（應(yīng)激性潰瘍） 胃癌第17頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三是否為上消化道出血嘔血的判斷

7、鑒別： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血） 嘔血與黑糞第18頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三 咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性 底靜脈曲張出血前癥狀 喉癢、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心嘔吐出血方式 咯出 嘔出、或噴射狀血色 鮮紅 棕黑/暗紅，偶鮮紅血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢核釅A度 堿性 酸性黑糞 無(wú)，咽下可有 有，持續(xù)數(shù)天血后痰性狀 痰中帶血，持續(xù)數(shù)日 無(wú)痰第19頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三是否為上消化道出血黑糞的判斷 陳舊性 假性 藥物：鉍劑、鐵劑、炭劑或中藥食物：動(dòng)物血、肝等 嘔血

8、與黑糞第20頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三顏色和出血量的關(guān)系嘔血 胃內(nèi)存血250300 ml 量大，停留短 鮮紅色、暗紅色 量小，停留長(zhǎng) 咖啡色 便血 隱血（+） 5070 ml/d 腸道停留時(shí)間長(zhǎng) 喑紅色 量大，停留時(shí)間短 嘔血與黑糞第21頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三出 血 量 估 計(jì) 500 ml 頭暈、眼黑、HR可加快（體位改變）1000 ml 口渴、不安、臉色蒼白、四肢厥冷 （輕度休克）冷汗、BP 、HR增快、尿量減少1500 ml 神志淡漠、口渴嚴(yán)重、末梢紫紺（中度休克） 靜脈下陷、尿量更少2000 ml 意識(shí)模糊、昏迷、嚴(yán)重

9、紫紺（重度休克） 呼吸困難、無(wú)尿 嘔血與黑糞第22頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三其 他 相 關(guān) 因 素* 出血部位、速度（幽門(mén)）* 病因、誘因* 是否停止出血* 心理變化：新、老患者，家屬，突發(fā) ，性格，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度 嘔血與黑糞第23頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三Nursing Assessment Point嘔血 上腹部不適、惡心、嘔吐咖啡色或暗紅 色、或伴有黑便貧血 頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、心悸、氣促、 食欲 不振 等 循環(huán) 取決于出血速度、出血時(shí)間、出血量衰竭 病人的一般狀況（有無(wú)貧血、年齡等）發(fā)熱 38.5，出血后35天，少數(shù)與

10、感染有關(guān)血液學(xué)改變 早期不明顯-血液稀釋-血紅蛋白下降 嘔血與黑糞第24頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三伴隨癥狀上腹痛中青年：規(guī)律性腹痛 PU中老年人：無(wú)規(guī)律性腹痛，消瘦胃癌肝脾腫大 肝硬化、肝癌休克、敗血癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神因素、 腦血管意外、心衰應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變） 嘔血與黑糞第25頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三常 見(jiàn) 護(hù) 理 診 斷 *體液不足（合作性問(wèn)題）*組織灌流量改變（血容量減少）*活動(dòng)無(wú)耐力（貧血） *恐懼（大出血）*潛在并發(fā)癥（合作性問(wèn)題）: 休克*知識(shí)缺乏 嘔血與黑糞第26頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20

11、點(diǎn)29分，星期三體液不足（護(hù)理診斷）潛在并發(fā)癥：出血（合作性問(wèn)題）沒(méi)有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)脫水狀態(tài)第27頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三體液不足潛在并發(fā)癥：出血 特征主要特征（一定存在，一個(gè)或以上） 經(jīng)口攝入液體量不足；體重減輕； 攝入與排除呈負(fù)平衡；皮膚粘膜干燥次要特征（可能存在） 血清鈉升高；尿量增加或減少； 尿濃縮域尿頻；皮膚充盈度下降； 口渴、惡心、食欲不振第28頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三體液不足相關(guān)因素病理生理因素與尿量增多有關(guān)：-未控制的糖尿病；沒(méi)有適當(dāng)運(yùn)用抗利尿激素控制的尿崩癥與毛細(xì)血管通透性增加和燒傷創(chuàng)

12、面水分蒸發(fā)有關(guān)與以下原因引起水分喪失有關(guān)：-高熱或代謝率增加；不正常的流失（傷口、月經(jīng)過(guò)多）；腹膜炎；腹瀉第29頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三體液不足相關(guān)因素情境因素（個(gè)體的，環(huán)境的）與嘔吐/ 惡心有關(guān)與飲水動(dòng)機(jī)下降有關(guān)，繼發(fā)于：抑郁或疲乏與怪異的飲食方式有關(guān)與高溶質(zhì)管喂有關(guān)與吞咽或進(jìn)食困難有關(guān)，繼發(fā)于：口腔疼痛和疲乏與天氣過(guò)熱/陽(yáng)光，干燥有關(guān)與引流管排量過(guò)多有關(guān)與運(yùn)動(dòng)時(shí)或天氣原因引起的液體補(bǔ)充不足有關(guān)與過(guò)度運(yùn)用瀉藥、灌腸、利尿劑、酒精有關(guān)第30頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三體液不足相關(guān)因素成熟因素 嬰/幼兒期與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體

13、液儲(chǔ)存能力差和尿濃縮能力低下與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲(chǔ)存量減少和感覺(jué)口渴的能力降低第31頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三體液不足預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體將能夠：1增加液體攝入量最少2000毫升（除非有禁忌證）。2敘述在應(yīng)急或高溫情況下攝入量增加的需要。3維持尿比重在正常范圍。4無(wú)脫水的癥狀和體征。第32頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三組 織 灌 注 量 改 變組織灌流量改變個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于毛細(xì)血管氧和水平下降一種狀態(tài)第33頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三周圍組織灌注量改變周圍組織灌注量改變個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于由于毛

14、細(xì)血管氧和水平下降而引起的周圍組織細(xì)胞獲得氧和營(yíng)養(yǎng)減少一種狀態(tài)第34頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三主要特征周圍組織灌注量改變出現(xiàn)下列情況中的一種 跛行、持續(xù)性疼痛、 休息痛（動(dòng)脈的）動(dòng)脈脈搏 減弱或沒(méi)有皮膚顏色異常 蒼白、反應(yīng)性充血（動(dòng)脈的） 青紫（靜脈的）皮膚溫度異常 變冷（動(dòng)脈的）變熱（靜脈的）血壓下降（動(dòng)脈的）毛細(xì)血管再充盈 超過(guò)3秒鐘（動(dòng)脈的）第35頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三次要特征周圍組織灌注量改變水腫（靜脈的） 感覺(jué)功能異常（動(dòng)脈的） 運(yùn)動(dòng)功能異常（動(dòng)脈的） 組織營(yíng)養(yǎng)異常（動(dòng)脈的）指甲變硬變厚 脫發(fā) 不能愈合的傷口第36頁(yè)

15、，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三相關(guān)因素病理生理因素與由下列引起的血流流動(dòng)受損有關(guān)：小動(dòng)脈硬化、雷諾病綜合征、靜脈曲張、動(dòng)脈血栓形成、肝硬化等糖尿病 高血壓 血液惡病質(zhì) 腎功能衰竭 癌癥腫瘤治療因素與不能活動(dòng)有關(guān) 與侵入性導(dǎo)管有關(guān)與壓力或勒縊有關(guān) 與血管創(chuàng)傷有關(guān)周圍組織灌注量改變第37頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三相關(guān)因素周圍組織灌注量改變情境因素（個(gè)體的，環(huán)境的） 與子宮擴(kuò)張對(duì)外周循環(huán)有關(guān) 與腹部變大對(duì)骨盆和外周循環(huán)的壓迫有關(guān) 與墜積性靜脈淤滯有關(guān) 與低溫有關(guān) 與煙草引起的血管收縮有關(guān) 與脫水引起的循環(huán)血量減少有關(guān) 與持重時(shí)肌肉群壓迫有關(guān)第

16、38頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三危重患者的評(píng)估三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理第39頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料第40頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進(jìn) 行救治集中先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員第41頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性

17、治療及護(hù)理第42頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察第43頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”第44頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔

18、血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第45頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征第46頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈

19、搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。第47頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三快速評(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減

20、少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）第48頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三快速評(píng)估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；第54頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是

21、否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第55頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估第56頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈SBP80mmHg股動(dòng)脈SBP70mmHg頸動(dòng)脈SBP60mmHg血壓的測(cè)量第57頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星

22、期三中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第58頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）第59頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月2

23、0日，20點(diǎn)29分，星期三中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)第60頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第61頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估第62頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折

24、500ml第63頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第64頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無(wú)滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測(cè)首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的

25、評(píng)估第65頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度第66頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第67頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷第68頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)

26、光反應(yīng)消失，神志清楚動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿第69頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障 礙 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 第70頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各

27、種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第71頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1第72頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三全身檢查 表情

28、與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠第73頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人第74頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。第75頁(yè)，共83頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)29分，星期三嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門(mén)梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有