小兒輪狀病毒性腸炎診治進展

1、關于小兒輪狀病毒性腸炎診治進展第1頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三病原學輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。輪狀病毒有三層結構（外殼、內殼及核心顆粒），包繞著含11個基因片段的雙鏈RNA基因組。內殼有22-24個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒含有11個基因片段，每個基因片段各編碼一種蛋白質，總共編碼6種結構蛋白和5種非結構蛋白。結構蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。非結構蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。第3頁，

2、共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三病原學Vp6主要組成病毒的內衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根據組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀病毒腹瀉有關。目前世界范圍內最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見。A組與嬰幼兒腹瀉有關，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Vp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因片段編碼。生物學功能：1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關；2、在體內誘導保護性

3、免疫反應，刺激機體產生中和抗體；3、與病毒的毒力和血凝反應有關。Vp4結構蛋白在輪狀病毒毒力、復制和免疫中均有重大意義，對研制有效的輪狀病毒疫苗及應用至關重要。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關系外殼結構蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據中和抗原特性不同，建立了兩個獨立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類常見的有8種，以P4、P8占多數；G血清型在人類至少存在14個，其中以1-4型多見。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三傳染源造成輪狀病

4、毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現為無癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長達30天以上。重型患者排毒可長達50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。第7頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三傳播途徑病毒通過密切接觸及經糞-口引起傳播和流行。目前已證明輪狀病毒也可通過呼吸道傳播。輪狀病毒性腸炎傳染性強，可在家庭、醫(yī)院病室內造成傳播。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三季節(jié)性分布輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國位于溫帶地區(qū)，

5、輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。突然的環(huán)境改變也可影響流行。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三年齡分布輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴重。3月齡以下及新生兒，因有來自母體的被動免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無癥狀感染。3歲以上由于反復隱性感染獲得主動免疫較少發(fā)生嚴重感染。5歲以上兒童幾乎都感染過輪狀病毒。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三發(fā)病機制及病理生理第11頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三1感染輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸病毒

6、主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細胞，細胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進入細胞內轉錄和復制。復制后感染顆粒釋放進入腸腔并在小腸末端進一步復制，感染通常局限在小腸粘膜。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三2腹瀉傳統(tǒng)認為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。（1）病毒在細胞內復制，導致腸絨毛變短和消失，細胞壞死脫落，數量減少，而被立方上皮細胞替代，導致吸收面積的減小，吸收水和電解質的能力下降。（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導致雙糖分解吸收障礙，導致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進入腸腔，引起水樣便

7、。（3）絨毛破壞后，載體減少，導致葡萄糖鈉與載體結合偶聯(lián)轉運吸收障礙。最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒有絕對的相關性。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機制的進展近年來研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關。NSP4現被證實是一種腸毒素。引起腹瀉的機制可能為：1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動信號傳導系統(tǒng)，引起細胞內鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產生腹瀉。2、NSP4特異性的破壞上皮細胞的細胞膜以及細胞間的緊密連接，導致上皮細胞完整性受到損害及細胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。3、NSP4對小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時轉運有直接

8、抑制作用，可造成鈉吸收不良。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒感染后的免疫應答1機體自然感染輪狀病毒后，通?？梢垣@得長久免疫力，但因輪狀病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無交叉免疫，因此，不能對其再感染起到完全保戶作用。初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒感染后免疫應答2輪狀病毒感染后機體產生體液免疫、粘液免疫和細胞介導免疫，在機體免疫機制中起至關重要的作用與輔助參與作用。感染初期產生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現特異性IgG和IgA

9、，IgG持續(xù)存在，對再感染起保護作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護作用。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒感染后免疫應答3除上述中和抗體外，可能還存在其他細胞介導因素，如CD8細胞、CD4細胞和NK細胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三臨床特點輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，其臨床表現形式：1無癥狀的亞臨床感染；2輕癥腹瀉；3重度脫水，危及生命的嚴重腹瀉。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒感染的腸道外表現1呼吸道癥狀，最常見。2中樞神經系統(tǒng)

10、：病毒性腦炎、無熱驚厥、Reye syndrome 類灰髓炎綜合癥等；3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三實驗室診斷1放射免疫電泳法；2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；3酶免疫測定：操作復雜，費時，不適于快速檢測；4乳膠凝集試驗，靈敏度98.2%，特異度94.8%；5自動膠體光度免疫測定系統(tǒng)（LPIA）。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三治療本病以對癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應用抗生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作

11、用還不確切，多數資料不提倡常規(guī)應用。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三飲食治療急性期：嘔吐嚴重禁食；暫停輔食；懷疑乳糖酶缺乏時改用去乳糖奶粉?；謴推诤侠戆才棚嬍常苊馐仇D性腹瀉。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三液體療法第23頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三對癥治療1微生態(tài)制劑2蒙脫石散：應在餐前0.5-1小時服用。并發(fā)癥的治療主要是對癥治療、護理和補液治療的綜合運用。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時有選擇

12、地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細胞對鈉離子、水吸收增加。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三近年來研究表明，腸道神經系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過作用于腸道神經的某一位點來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三消旋卡多曲（Racecadotril）腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過抑制腸道內水、電解質過度分泌而起作用。臨床試驗表明消旋卡多曲治療兒童急性腹

13、瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三預后第28頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三預防第29頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三輪狀病毒疫苗的研究進展第30頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三WHO建議RV疫苗效果降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%降低RV腹瀉住院人數80% 減少脫水癥狀人數80% 如果RV疫苗能實現WHO建議的指標, 則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數有望下降80% , 每年可拯救近50萬小兒的生命第31頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星

14、期三疫苗主要分兩大類 口服輪狀病毒活疫苗 非復制性疫苗第32頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三國外口服RV疫苗四價恒河猴- 人重配株RV疫苗(Rotashield) ，由美國惠氏公司生產單價減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產五價人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國默克公司生產RV疫苗已納入美國嬰幼兒免疫接種計劃, 推薦2、4、6個月時在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關的使用指南目前RotaTeq和Rotarix也正在我國注冊第33頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三四價牛UK重配RV疫苗由美國國立衛(wèi)生研究院(N IH) Kap ikia

15、n研究的牛四價重配株疫苗，是以牛UK(血清型為G6 P 7 )為母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。在芬蘭進行的四價牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明: 該苗對嬰幼兒的重癥腹瀉有很強的保護作用; 95 %的受試者產生了針對疫苗株的中和抗體。可以根據流行株的變化加入其他血清型, 組成五價或六價疫苗。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三國內口服RV疫苗LLRLLR蘭州羔羊輪狀病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus)我國蘭州生物制品研究所(以下簡稱為蘭州所)研制的單價羔羊P 12 G10 RV疫苗目前國內唯一的RV疫苗是2000年全球唯

16、一國家批準的RV疫苗,第35頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三接種順序：2個月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。A組特異性抗體4倍陽性增高率75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護率90%，保護期1.5年。第36頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三國內RV疫苗三價RV基因重配疫苗與RotaTeq 屬同類型的RV 疫苗2007 - 05 - 26 獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準, 目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008 - 03進入期臨床試驗階段 發(fā)展新一代更高效、更廉價、腸道外接種的疫苗是將來的方向第37頁，共39頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三RV疫苗研究的