小兒嘔吐的診療思路課件

1、概述嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一?？捎捎谙到y(tǒng)疾病引起，也可見于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復(fù)雜癥狀之一。故稍有疏忽，?？裳诱`診斷，甚或危及生命。因此對嘔吐必須認(rèn)真分析，找出病因，及時處理。1小兒嘔吐的診療思路10/12/2022 嘔吐(vomiting)是指由于食管、胃或腸道呈逆蠕動，伴有腹肌、膈肌強(qiáng)力收縮，迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)口、鼻腔涌出的現(xiàn)象 嘔吐是一種保護(hù)性反射，但是頻繁和劇烈的嘔吐會使患兒難忍，甚至引起脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒2小兒嘔吐的診療思路10/12/2022 病因和發(fā)病機(jī)制 任何感染或情緒緊張都可引起嘔吐，

2、 其中以消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最多見 (1)消化道及消化道外感染 (2) 消化道梗阻 (3)消化道功能異常 (4)顱內(nèi)病變或顱內(nèi)高壓時 (5)小腦或前庭功能異常 3小兒嘔吐的診療思路10/12/2022(一)嘔吐的類型 1.溢乳 在小嬰兒，胃呈水平位，賁門松弛，吃奶后常溢出少量乳汁2.普通嘔吐 吐前常惡心，繼之吐一口或連吐幾口，連吐或反復(fù)嘔吐都是病態(tài)，多見于胃腸道感染3.噴射性嘔吐 吐前多不惡心，大量胃內(nèi)容物突然噴出，可見于小嬰兒吞咽大量空氣、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻及顱內(nèi)壓增高等4小兒嘔吐的診療思路10/12/20225小兒嘔吐的診療思路10/12/2022(二)嘔吐的時間和嘔吐物的性質(zhì)要詳細(xì)詢

3、問:早期出現(xiàn)嘔吐；較晚期出現(xiàn)嘔吐，后期嘔吐物可有糞便；喂奶后就嘔吐；常在飯后612小時嘔吐肥大性幽門狹窄時，只吐奶，不吐膽汁，而梗阻在十二指腸以下時則吐膽汁；出血性疾病或鼻衄嘔吐物可帶血或咖啡渣樣物質(zhì)6小兒嘔吐的診療思路10/12/2022 (三)嘔吐物的氣味 胃內(nèi)容物吐出時多帶酸味胃內(nèi)食物潴留時，吐物可有酸味吐物帶糞便時有糞味7小兒嘔吐的診療思路10/12/2022(五) )嘔吐時不同體征 新生兒及嬰兒體檢須注意前囟、腦膜刺激征、鞏膜黃染、瞳孔大小、對光反應(yīng)等新生兒早期應(yīng)注意有無肛門畸形。疑腸套疊者，應(yīng)及時進(jìn)行直腸指檢腹部檢查應(yīng)注意：有無腹脹、腸型、蠕動波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及

4、反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強(qiáng)、氣過水聲等對幼兒及年長兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等 8小兒嘔吐的診療思路10/12/2022(六)不同年齡的常見嘔吐嬰兒期 肥厚性幽門狹窄幽門痙攣喂養(yǎng)方法不當(dāng)：尤其是人工喂養(yǎng)兒感染和敗血癥中毒狀態(tài)腦神經(jīng)疾病：如化腦、硬膜下積液、腦積水等腸套疊食管裂孔疝：X線食管造影，助于診斷先天代謝性疾病胃食管反流 9小兒嘔吐的診療思路10/12/2022(六)不同年齡的常見嘔吐感染：特別是胃腸道炎癥最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起急腹癥腦神經(jīng)疾?。憾嘁娪谀X膜炎、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦水腫等再發(fā)性嘔吐前庭功能失調(diào)及

5、小腦腫瘤代謝異常性疾病：如代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病昏迷等各種中毒腸蛔蟲癥腹型偏頭痛神經(jīng)性厭食 10小兒嘔吐的診療思路10/12/2022嘔吐的特點(diǎn)及處理原則新生兒嘔吐兒童嘔吐11小兒嘔吐的診療思路10/12/2022一、疾病概述嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動作，是消化道機(jī)能障礙的一種表現(xiàn)。新生兒的嘔吐動作不典型。為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。嘔吐物為泡沫粘液樣，含血液者則為咖啡色液體。多于生后12天內(nèi)，將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后，嘔吐即消失。12小兒嘔吐的診療思路10/12/2022前言嘔吐是新生兒期常見癥狀之一， 引起新生兒嘔

6、吐的原因很多，很復(fù)雜， 且與其他年齡組的小兒不盡相同，有此階段獨(dú)特的特點(diǎn)， 以下談?wù)勔鹦律鷥簢I吐的常見原因及處理原則。13小兒嘔吐的診療思路10/12/2022二、病因病理 引起新生兒嘔吐的疾病很多，如喂養(yǎng)不當(dāng)、胃粘膜受刺激、胃腸道功能失調(diào)、腸道內(nèi)外感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和遺傳代謝性疾病、胃腸道發(fā)育畸形等。 有些疾病，如胃穿孔、迷走血管壓迫食管、環(huán)形胰腺、消化道重復(fù)癥、嵌頓疝、腸套疊、闌尾炎等，也可以引起嘔吐 。14小兒嘔吐的診療思路10/12/2022二、病因病理解剖生理原因；胚胎時期各臟器分化和發(fā)育的異常，容易造成消化道的畸形；胎兒出生時的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外

7、環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐；新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。15小兒嘔吐的診療思路10/12/2022二、病因病理容易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。較長時間的嘔吐可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙。新生兒的咽喉反射機(jī)能較差，出現(xiàn)嘔吐時甚至將嘔吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。16小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)溢乳 不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。 溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力

8、組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無需給予特殊處理。17小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)吞咽動作不協(xié)調(diào) 也不屬于真正的嘔吐。主要見于早產(chǎn)兒，或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動作不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留，吞咽時部分乳汁進(jìn)入食管，部分從鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生兒肺炎。18小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng) 主要是由于喂乳次數(shù)過于頻繁、喂乳量過多，乳方多變或濃度不適當(dāng)； 乳頭過大、內(nèi)陷，乳頭下陷或乳頭孔正對著小兒咽吼、大量吞入空氣； 牛乳太熱或太涼； 喂乳后即平臥或過多、過早地翻動小兒。 不是每次喂乳后均

9、吐，吐量也不定，嘔吐物為乳汁或乳凝塊。 改進(jìn)方法即可防止嘔吐。 19小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)咽下綜合征 在分娩過程中，如有過期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息，胎兒吞入過多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起嘔吐。嘔吐可以表現(xiàn)為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。多于生后1-2天內(nèi)將吞入液體吐凈后嘔吐即停止，反復(fù)嘔吐可用1%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水洗胃，洗1-2次后，嘔吐即可停止。20小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)胃內(nèi)出血 新生兒出血癥、應(yīng)激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時，血液刺激胃粘膜可以引起新生兒嘔吐。嘔

10、吐時往往伴有原發(fā)病的癥狀和體征，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，可以做出明確診斷。 治療用維生素K1、止血劑、抗酸及抑酸藥等。21小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)藥物作用 苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐，如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可以引起嘔吐，一般停用后自然緩解。22小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)感染 感染引起的嘔吐是新生兒科最常遇到的情況，感染可以來自胃腸道內(nèi)或胃腸道外，以胃腸道內(nèi)感染多見。胃腸道內(nèi)的幾乎所有感染都可以引起新生兒腸炎，嘔吐為新生兒腸炎的早期癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，少數(shù)含有膽汁。隨后出現(xiàn)腹瀉，

11、容易合并水、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)治療后嘔吐多先消失。23小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 目前認(rèn)為感染在本病發(fā)病過程中起主要作用。多見于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，以腹脹、腹瀉、嘔吐和便血為主要表現(xiàn)，感染中毒癥狀嚴(yán)重，重者常并發(fā)敗血癥、休克、腹膜炎、腸穿孔等。24小兒嘔吐的診療思路10/12/2022新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 主要由新生兒窒息、腸道感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、血液粘稠度增高、再灌流損失等因素引起。常以腹脹、胃潴留為首發(fā)癥狀，隨即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、血便等，嘔吐物。常帶膽汁或咖啡樣物，多數(shù)患兒發(fā)展病情較快，可有精神萎靡、反應(yīng)差、體溫不升、黃疸、休克等。治療一般予禁食、抗

12、感染及營養(yǎng)支持等內(nèi)科冶療后可痊愈。如發(fā)生氣腹、腹膜炎及經(jīng)內(nèi)科治療繼續(xù)惡化者應(yīng)予手術(shù)治療。25小兒嘔吐的診療思路10/12/2022口炎 (1)鵝口瘡 系真菌感染，表現(xiàn)為口腔黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物，較嚴(yán)重的鵝口瘡如累及到咽后壁、食管、氣管等處，可引起嘔吐。 治療用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)皰疹性口炎 系HSV感染所致，表現(xiàn)為高熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在或成簇的小水皰。主要是抗病毒治療（阿昔洛韋）（3）潰瘍性口炎 系金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等細(xì)菌感染所致。表現(xiàn) 為口腔黏膜大小不等，界限清楚的糜爛面或潰瘍。主要是加強(qiáng)以 3%過氧化氫清潔口腔，同時全身用抗生素控制感染。 26小兒嘔吐的診

13、療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)胃食管返流 很多新生兒都出現(xiàn)過返流現(xiàn)象，但有明顯征象的約占1/3001/1000，其原因可能與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān)，有時和食管裂孔疝并存。90%以上的患兒生后第一周內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐，常在平臥時發(fā)生，嘔吐物為乳汁，不含膽汁，嘔吐物內(nèi)可混有血液。一般不需處理，隨著年齡的增長于生后6個月內(nèi)消失。 27小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)賁門失弛緩 多發(fā)生在青春期和成人，4歲前兒童僅占5%以下。表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，喂奶后可有乳汁溢出，體重增長緩慢。鋇餐透視下可見食管擴(kuò)張，賁門狹小，食管無或少蠕動波，食管內(nèi)有時可見液平，胃內(nèi)少或無氣體?？稍囉冒⑼衅?/p>

14、（1：2000）等抗膽堿能藥物治療，癥狀 隨年齡增長而逐漸緩解。28小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)幽門痙攣 為幽門的暫時性功能失調(diào)所致。多在生后一周內(nèi)發(fā)病，呈間歇性噴射性嘔吐，并非每次喂奶后都吐。嘔吐物為奶水，可有奶塊，不含膽汁。用阿托品治療有效。29小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)新生兒便秘 多為腸道蠕動功能不良所致。少數(shù)新生兒35天才排便一次，以牛奶喂養(yǎng)兒多見。便秘時間延長，則出現(xiàn)腹脹和嘔吐，嘔吐特點(diǎn)與胎糞性便秘相似，通便后癥狀解除，不久后又出現(xiàn)，大多數(shù)于滿月后自然緩解。30小兒嘔吐的診療思路10/12/2022胎糞性便秘 正常新生兒絕大多數(shù)在生后24

15、小時內(nèi)排胎便，若生后數(shù)日內(nèi)不排胎便或排便量過少，則可出現(xiàn)腹脹嘔吐。 嘔吐物呈褐綠色或褐黃色糞便狀物，腹壁見腸型及蠕動波，并可觸及干硬的糞塊。予生理鹽水灌腸或甘油刺激使粘稠糞胎糞排出后，上述現(xiàn)象即消失。31小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高：新生兒較多見，新生兒顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、缺氧缺血性腦病、各種感染引起的腦膜炎、腦炎等，均可以引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高時的嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為乳汁或乳塊，一般不含膽汁，有時帶咖啡色血樣物。患兒往往伴有煩躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囪飽滿、顱縫開裂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 予止血、降顱壓、控制驚厥、治療預(yù)防和處理腦積水等治療。32小兒

16、嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)遺傳代謝?。?）氨基酸代謝障礙 （2）糖代謝障礙 （3）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：有很多種類型，如21-羥化酶缺乏、11-羥化酶缺乏、18-羥化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羥化酶缺乏最為典型。 33小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)過敏性疾病 小兒對藥物、牛奶蛋白、豆類蛋白過敏時可以出現(xiàn)嘔吐，新生兒比較常見的是對牛奶蛋白過敏，常在生后26周發(fā)病，主要表現(xiàn)為喂給牛奶后2448小時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉。34小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)食管閉鎖及食管氣管瘺：發(fā)生率為1/3000-1/4500，早產(chǎn)兒約占1/

17、3。本病分為5種類型，型、型胃腸道不充氣，、型胃腸道均充氣。臨床上以型最多見，約占全部患兒的85%90%。常于生后第一次喂乳時就出現(xiàn)乳汁反溢并出現(xiàn)突然發(fā)紺、呼吸困難、窒息及肺內(nèi)濕性啰音等。以后每次喂奶時均有類似現(xiàn)象，且逐漸加重。很多患兒是在吸入性肺炎發(fā)生或加重來醫(yī)院就診時才發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療存活率較低。35小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)膈疝:發(fā)生率國內(nèi)3.1/1000，國外1/2200，臨床分為后外側(cè)膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外側(cè)膈疝又稱胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%90%，多發(fā)生在左側(cè)，常伴有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病和肺發(fā)育不良等。出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促和紫紺，如伴有腸

18、旋轉(zhuǎn)不良或進(jìn)入胸腔的腸曲發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為劇烈嘔吐，重者全身狀況迅速惡化，病死率很高。36小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)食管裂孔疝 它是一種先天性膈肌發(fā)育缺陷，使部分胃通過食管裂孔進(jìn)入胸腔。食管裂孔疝分為食管裂孔滑動疝、食管旁疝和混合型。85%患兒生后第一周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，10%在生后6周內(nèi)發(fā)病。立位時不吐，臥位時嘔吐明顯，可呈噴射性嘔吐，嘔吐物為乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患兒可引起繼發(fā)性幽門痙攣，臨床極似幽門肥厚性狹窄。1/3嬰兒可以出現(xiàn)吸入性肺炎。37小兒嘔吐的診療思路10/12/2022肥厚性幽門狹窄 嘔吐多于生后第二周左右，較幽門痙攣晚，呈進(jìn)行性加重，伴脫水、營養(yǎng)

19、不良。 嘔吐物為乳汁或乳凝塊，呈酸臭味，不含膽汁，每次喂乳后不久或喂 乳過程中即吐，量多。隨著嘔吐加重，可見明顯的胃型及胃蠕動波，空腹體檢時可在右上腹部觸及棗核大小較硬的腫塊。發(fā)現(xiàn)較早無并發(fā)癥者手術(shù)治療較簡單，效果較好。38小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)幽門前隔膜 為較少的先天發(fā)育異常，隔膜多位于幽門疝1.53cm處，多數(shù)隔膜中央有孔。無孔隔膜生后即出現(xiàn)上消化道完全梗阻的癥狀，隔膜孔較小時在新生兒期就可發(fā)病，表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，常呈噴射狀，嘔吐性狀和內(nèi)容物類似肥厚性幽門狹窄，但腹部觸診摸不到腫物。39小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn) 胃扭轉(zhuǎn)分為兩型：器

20、官軸型扭轉(zhuǎn)和網(wǎng)膜軸型扭轉(zhuǎn)以器官軸型多見，約占85%。新生兒因胃的韌帶松弛，胃呈水平位，故容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后數(shù)周內(nèi)開始嘔吐，嘔吐輕重不一，呈噴射狀嘔吐或非噴射狀嘔吐，多在喂奶后嘔吐，喂奶后移動患兒時更為明顯，嘔吐物不含膽汁。40小兒嘔吐的診療思路10/12/2022胃扭轉(zhuǎn)處理 體檢時腹部無陽性體征?？捎皿w位治療（上半身抬高45度并向右側(cè)臥）或加用米粉等增稠奶糊喂養(yǎng)，一般于生后3-4個月可自愈。癥狀重影響發(fā)育者行胃固定術(shù)。41小兒嘔吐的診療思路10/12/2022三、臨床表現(xiàn)先天性腸閉鎖 是新生兒期腸梗阻的常見病因，約占1/31/4，男嬰多于女嬰，發(fā)生率1/15

21、001/2000，尤以低出生體重兒多見。閉鎖可發(fā)生于腸管的任何部位，以回腸最多，占50%，十二指腸占25%，空腸較少，結(jié)腸罕見。早期診斷且閉鎖位置較高者，手術(shù)治療預(yù)后較好，診斷較晚且閉鎖位置 較低者病死率極高。42小兒嘔吐的診療思路10/12/2022肛門直腸閉鎖及狹窄 多數(shù)患兒生后體檢時發(fā)現(xiàn)無肛門或僅有一痕跡，無胎糞排出。多數(shù)早期發(fā)現(xiàn)，低位性閉鎖者手術(shù)較簡單，預(yù)后較好，高位性或合并瘺管者手術(shù)較復(fù)雜且預(yù)后較前者差。43小兒嘔吐的診療思路10/12/2022腸旋轉(zhuǎn)不良 常于出后3-5天開始嘔吐，每次喂乳后不久即吐。嘔吐物含大量膽汁，曾有正常胎便排出，癥狀時輕時重呈間歇性反復(fù)發(fā)作。需手術(shù)治療。44

22、小兒嘔吐的診療思路10/12/2022先天性巨結(jié)腸 生后胎糞多于24小時后排出，于2-6天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物含膽汁或胎糞樣，并伴有腹脹，腸鳴音亢進(jìn)等，經(jīng)鹽水灌腸后排出大量氣體及胎便后緩解，數(shù)日后又出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便秘。肛門指診可覺出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部的空虛感，反復(fù)發(fā)作。確診后予手術(shù)根治手術(shù) 45小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別 新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。 46小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別

23、發(fā)病日齡 生后幾小時內(nèi)嘔吐多見于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見。 47小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別嘔吐性質(zhì)（1）溢乳 溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。（2）典型嘔吐 具備有上述嘔吐動作的三個步驟，臨床最多見。主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）噴射性嘔吐 為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。48小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別嘔吐物內(nèi)容（1）嘔吐物不

24、含胃酸和乳凝塊 應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。（2）嘔吐物含有膽汁 一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。（3）糞性嘔吐物 見于低位器質(zhì)性腸梗阻。（4）血性嘔吐物或嘔血 見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。49小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時間越短。食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無明顯關(guān)系。50小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別嘔吐與體位的關(guān)系 胃食管返流、食管裂孔疝

25、、胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯(lián)系。51小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別伴隨癥狀和體征 應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無全身癥狀，如精神狀態(tài)、食欲、生長發(fā)育、發(fā)熱、哭鬧等情況。52小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別母親的孕產(chǎn)史 母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。53小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別喂養(yǎng)史 應(yīng)詢問喂奶情

26、況、母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。54小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別體格檢查 對每一個嘔吐的新生兒都應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，觀察有無全身感染的體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點(diǎn)應(yīng)注意腹部和神經(jīng)系統(tǒng)體征。55小兒嘔吐的診療思路10/12/2022四、診斷與鑒別輔助檢查（1）鼻導(dǎo)管檢查 （2） X線檢查 （3）超聲檢查 （4）胃鏡56小兒嘔吐的診療思路10/12/2022五、治療與預(yù)防病因治療積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應(yīng)適時進(jìn)行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者，須及時應(yīng)用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法。

27、藥物引起嘔吐者，應(yīng)停用有關(guān)藥物。若急性中毒，應(yīng)及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)平衡紊亂者，需及時予以糾正。57小兒嘔吐的診療思路10/12/2022五、治療與預(yù)防對癥治療 嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質(zhì)飲食。有脫水或電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)及時按需要補(bǔ)液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)按循環(huán)衰竭處理。嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等，慎用胃復(fù)安。解痙藥物，如癲茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因（1-2ml/歲/

28、次）根據(jù)病情也可選用。但注意應(yīng)用不當(dāng)可掩蓋癥狀，不利于明確診斷。有顱內(nèi)高壓、腦水腫者，可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。58小兒嘔吐的診療思路10/12/2022一、病因（一）消化系統(tǒng)疾病1先天性先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門松弛、幽門痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復(fù)畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結(jié)腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。59小兒嘔吐的診療思路10/12/20222后天性消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴(kuò)張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲癥、腸套疊、機(jī)械性或功能性腸梗

29、阻等。3感染性感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹膜炎和闌尾炎等。60小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（二）消化道外疾病1顱內(nèi)疾病各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。3心腎疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結(jié)石、腎功能不全等。61小兒嘔吐的診療思路10/12/20224內(nèi)分泌及代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。

30、5其他喂養(yǎng)不當(dāng)、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車、暈船等。62小兒嘔吐的診療思路10/12/2022二、診斷病因復(fù)雜，須結(jié)合起病年齡、病史特點(diǎn)、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面進(jìn)行分析。63小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（一）病史1年齡不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產(chǎn)傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān)，如顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養(yǎng)不當(dāng)，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童，除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔

31、吐外，以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見，其次為各種中毒64小兒嘔吐的診療思路10/12/20222嘔吐方式溢乳系哺乳量過多及賁門松弛所致，常表現(xiàn)胃內(nèi)乳汁，由口角少量外溢。一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心，嘔吐物量多少不定。噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當(dāng)及家長喂藥刺激外，常見于吞入大量空氣，幽門肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。65小兒嘔吐的診療思路10/12/2022嘔吐物性質(zhì)嘔吐物為粘液，乳汁者在新生兒應(yīng)考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者，多見于幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見于劇烈嘔吐者，

32、膽道蛔蟲癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內(nèi)有較多血液時應(yīng)考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液，顯示胃內(nèi)滲血或有小血管破裂。66小兒嘔吐的診療思路10/12/20224嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系病前有無進(jìn)食特殊物或藥物史。若進(jìn)食后立即嘔吐，常見于吞入空氣，新生兒早期應(yīng)考慮到食管閉鎖或狹窄。進(jìn)食3-4小時后嘔吐者，常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進(jìn)食無關(guān)者，見于消化道外疾病。67小兒嘔吐的診療思路10/12/20225伴隨癥狀嘔吐的同時伴有發(fā)熱，頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性則提示顱內(nèi)感染。嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐

33、伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應(yīng)想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過敏性紫癜等。68小兒嘔吐的診療思路10/12/2022 以不明原因的反復(fù)嘔吐者應(yīng)考慮到顱內(nèi)腫瘤，結(jié)核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴(yán)重感染。6詢問過去病史有無蛔蟲病史，肝炎，結(jié)核病，周期性嘔吐以及個人出生時情況等。69小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（二）體檢 在全面體檢的基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意腹部體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時進(jìn)行眼底檢查及直腸指檢。70小兒嘔吐的診療思路10/12/2022 新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點(diǎn)，心音強(qiáng)弱與

34、速率，四肢發(fā)涼體征。同時應(yīng)注意呼吸節(jié)律，有無凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對光反應(yīng)等。腹部檢查應(yīng)注意：有無腹脹、腸型、蠕動波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強(qiáng)、氣過水聲等。新生兒早期應(yīng)注意有無肛門畸形。疑腸套疊者，應(yīng)及時進(jìn)行直揚(yáng)指檢。對幼兒及年長兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等。71小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（三）輔助檢查 1糞、尿常規(guī)及其他檢查疑腸道感染或腸寄生蟲可行大便常規(guī)或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質(zhì)紊亂者，可相應(yīng)作肝功、腎功、血糖、血鉀、

35、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗(yàn)，尿粘液酸試驗(yàn)有助于診斷。72小兒嘔吐的診療思路10/12/20222X檢查疑顱內(nèi)占位性病變或腦出血，有條件者可進(jìn)行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時，可用8號導(dǎo)尿管，在X線透視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810cm處受阻，可經(jīng)導(dǎo)管注入碘油0.51ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時，應(yīng)作腹部X線透視或攝片，高位者可見盆腔內(nèi)缺乏氣體；低位者可見梗阻以上腸段擴(kuò)張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無氣體。73小兒嘔

36、吐的診療思路10/12/2022三、小兒時期特有的幾種以嘔吐為主的疾病74小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（一）食管閉鎖 臨床上分四型，以食管盲端與食管盲端氣管瘺為多見。其特點(diǎn)：陣發(fā)性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患兒吮吸12次后即嘔吐，并因氣管被堵塞，出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暫時好轉(zhuǎn)；如疑為食管閉鎖，前述導(dǎo)尿管試驗(yàn)性插入可明確診斷。其孕母多有羊水過多史。75小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（二）先天性幽門肥大性狹窄臨床特點(diǎn)為：多于生后23周開始出現(xiàn)嘔吐，初始僅偶爾吐奶，以后嘔吐次數(shù)增多，呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性

37、嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。嘔吐物為奶汁、奶塊，無膽汁。食欲雖佳，但營養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)脫水狀，由于大量酸基喪失，可出現(xiàn)堿中毒，甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。上腹部可見球形隆起，及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動，常于喂奶或刺激腹壁時更易出現(xiàn)。右上腹肋下緣，?？捎|及21cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。76小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（三）再發(fā)性嘔吐 又名周期性嘔吐，多見于310歲。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次歷時約27天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時嘔吐劇烈，日約2050次，攝取任何食物或水均能吐出，吐物為胃內(nèi)容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現(xiàn)象。酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。77小兒嘔吐的診療思路10/12/2022（四）先天性肛門閉鎖是一種較為多見的先天性畸形。其病理改變簡單復(fù)雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破，復(fù)雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計(jì)有四種類型：第一型為肛門直腸狹窄；第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當(dāng)?shù)木嚯x；第四型外表