原發(fā)性高血壓病課件

1、原發(fā)性高血壓定義 是以血壓升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，稱為高血壓。 高血壓定義為收縮壓140 mmHg 和(或)舒張壓90mmHg1原發(fā)性高血壓病10/12/2022原發(fā)性高血壓血壓是否升高（是否有高血壓） 是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓） 嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層） 如何治療2原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓120 和 80正常血壓130 和 85正常高值130139 或85891級(jí)高血壓(輕度)140159 或9099 亞組:臨界高血壓140149 或90942級(jí)高血壓(中度)160179

2、或1001093級(jí)高血壓(重度)180 或110單純收縮期高血壓140 和90 亞組:臨界收縮期高血壓140149 和95%)病因流行病學(xué)顯示：患病率隨年齡而升高，我國(guó)北方 高于南方，東部高于西部，農(nóng)村高于城市。 遺傳因素：有家族聚集性。有多基因關(guān)聯(lián)遺傳、主要基因顯性遺傳 。精神因素：精神緊張 、噪音膳食因素：高鈉、低鈣、高脂、高蛋白飲食 、飲酒體重因素：超重 ，體重指數(shù) BMI正常2024睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS:避孕藥:4原發(fā)性高血壓病10/12/2022二、發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué):平均動(dòng)脈血壓心輸出量總外周血管阻力 MBP CO PR 5原發(fā)性高血壓病10/12/2022總外周阻力與

3、以下因素有關(guān)：1.阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變：數(shù)目減少，管腔狹窄，彈性 ，阻力2.血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓，舒張壓3.血管的舒張狀態(tài)4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：隨體液容量增加，心率增快，及心肌收縮力增加而增加。6原發(fā)性高血壓病10/12/2022二、發(fā)病機(jī)制以遺傳因素為基礎(chǔ)，多種內(nèi)外環(huán)境因素同時(shí)相互作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn): 血兒茶酚胺，阻力小動(dòng)脈收縮腎性水鈉潴留:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活: A細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常:胰島素抵抗IR: 血管內(nèi)皮功能異常：NO、ET-1，舒縮功能異常。 7原發(fā)性高血壓病10/12/2022繼發(fā)性高血壓（5%)腎性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性：慢性腎小球

4、腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病 腎血管性：腎動(dòng)脈狹窄，腎素、Ang-II多發(fā)性大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈縮窄8原發(fā)性高血壓病10/12/2022繼發(fā)性高血壓（5%)內(nèi)分泌性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀、24小時(shí)尿鉀增多。 皮質(zhì)醇增多癥：滿月臉、向心性肥胖 嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓高伴心率快、面色蒼白 妊娠 ：藥物：避孕藥、糖皮質(zhì)激素9原發(fā)性高血壓病10/12/2022三、病 理小動(dòng)脈: 管壁增厚，管腔狹窄大、中動(dòng)脈: 粥樣硬化微循環(huán)毛細(xì)血管：稀疏、扭曲變形、順應(yīng)性心臟: 左心室肥厚LVH和擴(kuò)大，為高心病。 可合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：微動(dòng)脈瘤，粥樣硬化，小動(dòng)脈閉塞性病變腎臟： 腎衰視網(wǎng)膜：

5、 小動(dòng)脈痙攣、硬化、滲出、出血10原發(fā)性高血壓病10/12/2022四、臨床表現(xiàn) 癥狀: 一般無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)。 常見頭暈，頭痛，頸項(xiàng)板緊，疲勞，心悸，視物模糊，鼻出血等。也有在體檢或并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)。 可出現(xiàn)受累器官的癥狀：胸悶、氣短、心絞痛。 體征：血壓 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒因素波動(dòng)較大。 聽診：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音A2亢進(jìn)、收縮期雜音11原發(fā)性高血壓病10/12/2022 惡性或急進(jìn)型高血壓病情急驟發(fā)展,舒張壓持續(xù)130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿病情進(jìn)展迅速，常死于腎衰、腦卒中、心衰病理: 腎小動(dòng)脈纖維樣壞死機(jī)制: 不清楚，部分繼發(fā)

6、于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄12原發(fā)性高血壓病10/12/2022五、并 發(fā) 癥1. 高血壓危象: 因緊張、疲勞、寒冷、陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停藥等，致小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣, 血壓急劇上升, 影響重要器官血供, 而發(fā)生危急癥狀。 有煩躁、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、氣促、視物模糊等，以及伴有痙攣動(dòng)脈累及的靶器官缺血癥狀，如心絞痛。13原發(fā)性高血壓病10/12/2022五、并 發(fā) 癥2. 高血壓腦病: 發(fā)生在重癥高血壓患者，因過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍， 腦組織血流灌注過(guò)多， 引起腦水腫。 臨床以腦病的癥狀、體征為特征。有彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、 抽搐等.14原發(fā)性高血壓病10/12/20

7、22五、并 發(fā) 癥3. 腦血管病: 出血、血栓、腔梗、TIA4. 心衰:5. 慢性腎功能衰竭:6. 主動(dòng)脈夾層： 血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。有突發(fā)的劇烈胸痛， 可迅速出現(xiàn)夾層破裂或壓迫主動(dòng)脈，可猝死。15原發(fā)性高血壓病10/12/2022六、原發(fā)性高血壓診斷血壓是否升高（是否有高血壓） 是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓） 嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層） 如何治療16原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓120 和 80正常血壓130 和 85正常高值130139 或85891級(jí)高血

8、壓(輕度)140159 或9099 亞組:臨界高血壓140149 或90942級(jí)高血壓(中度)160179 或1001093級(jí)高血壓(重度)180 或110單純收縮期高血壓140 和90 亞組:臨界收縮期高血壓140149 和55歲女性65歲吸煙血脂異常 TC5.7mmol/L LDL-C 3.3mmol/L HDL-C 1.0mmol/L早發(fā)心血管疾病的家族史 一級(jí)家屬,發(fā)病年齡133mol/L 女性124mol/L 蛋白尿300mg/24h 腎功能衰竭 肌酐177mol/L外周血管疾病視網(wǎng)膜疾病 出血或滲出 視乳頭水腫22原發(fā)性高血壓病10/12/2022七、診斷.鑒別診斷及輔助檢查1.

9、血壓水平及波動(dòng)特點(diǎn) 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（晝夜節(jié)律，雙峰一谷）2. 排除繼發(fā)性高血壓（年輕患者！初診患者?。?. 了解靶器官損害程度及并發(fā)癥 心、腦、腎、視網(wǎng)膜、大血管 4. 了解并存的心血管危險(xiǎn)因素 年齡、性別、家族史、吸煙、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5. 血脂，尿常規(guī)， GLU, 腎功, ECG, UCG, TCD23原發(fā)性高血壓病10/12/2022動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè) 正常范圍： 24小時(shí)平均血壓130/80mmHg 白天血壓135/85mmHg 夜晚血壓 125/75mmHg24原發(fā)性高血壓病10/12/2022八、高血壓病的治療治療目的：將血壓降到正?；蚪咏＃乐剐?、腦、腎并發(fā)癥，減

10、少病殘和病死率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。 一般治療 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) ：改善IR、減肥 控制體重 限制煙酒，合理飲食 藥物治療：五大類一線藥物 25原發(fā)性高血壓病10/12/2022中國(guó)高血壓指南2004高血壓的藥物治療治療目標(biāo) 使患者血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病、腦 卒中、腎臟病的死亡率和患病率26原發(fā)性高血壓病10/12/2022中國(guó)高血壓指南2004高血壓的治療治療目標(biāo)主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn) 要求：治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素（吸煙、高脂血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況 SBP、DBP降至140/90mmHg以下 老年患者的SBP降至150mm

11、Hg以下 糖尿病或腎病患者，降壓目標(biāo)130/80mmHg以下 27原發(fā)性高血壓病10/12/2022中國(guó)高血壓指南2004 高血壓的治療治療策略：全面評(píng)估判斷危險(xiǎn)分層 1. 很高危與高危病人：不考慮經(jīng)濟(jì)條件，立即對(duì) 高血壓和并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療 。 2. 中危病人：如病情許可，先觀察血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始治療 。 3. 低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體全面的治療方案；監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素 28原發(fā)性高血壓病10/12/2022中國(guó)高血壓指南2004高

12、血壓的治療改變生活方式（非藥物治療）（所有患者均適用） 戒煙 堅(jiān)持適量體力活動(dòng) 適當(dāng)限鈉、脂肪攝入，增加蔬菜、水果 節(jié)制飲酒 保持正常體重 講究心理衛(wèi)生 29原發(fā)性高血壓病10/12/2022中國(guó)高血壓指南2004高血壓的藥物治療治療原則 1.采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良 反應(yīng)最小，如效果不滿意，逐步增加劑量以獲得 最佳療效 2.為有效防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定于目 標(biāo)血壓內(nèi)，最好使用1天1次給藥而持續(xù)24小時(shí)作用的藥物 。 3.為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采用兩 種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。2級(jí)以上的高血壓為達(dá)目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。30原發(fā)性高血壓病10/12/

13、2022降壓藥的種類 利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素受體阻滯劑 ARB 31原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓病的藥物治療-利尿劑機(jī)理-利鈉使血容量減少 分類-噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑氫氯噻嗪: 排鉀、鈉, 痛風(fēng)禁用呋塞米：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于高血壓急診，副作用: 低鉀、低血壓、尿酸增高、高血糖、血脂異常 螺內(nèi)酯：保鉀類，口服，更緩慢；副作用：高鉀注意: 保鉀利尿劑不宜與ACEI合用， 腎功不全禁用.副作用：低鉀，影響血脂、血糖、血尿酸代謝應(yīng)用特點(diǎn)：作用較溫和，強(qiáng)化其它降壓藥物的作用32原發(fā)性高血壓病10/12/

14、2022高血壓病的藥物治療-B機(jī)制：抑制心肌收縮力、交感神經(jīng)活性 特點(diǎn)：作用較緩慢，特別適合于心率較快的中青年、冠心病心絞痛者。 注意事項(xiàng)：心動(dòng)過(guò)緩、心功能惡化、血脂升高、末梢循環(huán)障礙、支氣管痙攣加重、乏力；劑量較大時(shí)停藥致撤藥綜合癥。停藥緩慢；增加胰島素抵抗 。禁用: 急性心衰,哮喘,病竇,AVB,外周血管病常用藥：美托洛爾、比索洛爾 、卡維洛爾33原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓病的藥物治療-CCB機(jī)理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子 特點(diǎn)：作用較強(qiáng)、迅速、穩(wěn)定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫；除心衰，較少禁忌；對(duì)脂、糖代謝無(wú)影響。 類型：二氫吡啶類和非二氫吡啶類 劑型：短效、長(zhǎng)效

15、（緩釋、控釋），短效已基本不用，常規(guī)用長(zhǎng)效 常用藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓34原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓病的藥物治療-ACEI作用機(jī)制： 減少A生成 擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈 , 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 特點(diǎn)：起效慢 , 34周達(dá)最大作用; 改善胰島素抵抗 , 減少蛋白尿; 心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病腎病合 并蛋白尿者首選。 CRF3mg/dl、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 常見副作用：咳嗽、血管性水腫、高鉀、BUN代表藥: 卡托普利, 依那普利, 貝那普利, 培哚普利 35原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓病的藥

16、物治療-ARB機(jī)理：類似于ACEI，更有效地阻斷A的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)。特點(diǎn)：起效慢, 68周達(dá)最大作用; 作用持續(xù)24小時(shí)以上; 作用較ACEI更強(qiáng)，平穩(wěn)，無(wú)干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不 與ACEI聯(lián)用。與利尿劑合用明顯增強(qiáng)療效。 治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同.代表藥：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦36原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓病的藥物治療-B類型： 非選擇性：酚妥拉明（靜脈） 選擇性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特點(diǎn)：特別適合合并有前列腺肥大者；對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響；可能出現(xiàn)體位性低血壓。37原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓藥物治療的原則緩慢平穩(wěn)降壓 能

17、用一種藥物控制最好 聯(lián)合用藥： 增強(qiáng)作用，降低副作用 不同類型藥物的聯(lián)合： ACEI、ARB、CCB為基礎(chǔ)38原發(fā)性高血壓病10/12/2022推薦的降壓藥聯(lián)合治療方案： 利尿劑+受體阻滯劑 利尿劑+ACEI或ARB CCB+ 受體阻滯劑 CCB+ACEI或ARB CCB+利尿劑 受體阻滯劑+受體阻滯劑 三種藥的方案，除有禁忌外，必須有利尿劑39原發(fā)性高血壓病10/12/2022有并發(fā)癥、合并癥的降壓治療1. 腦血管病: 減少再次腦卒中; 應(yīng)緩慢降壓,不宜過(guò)低; 可選ARB、CCB、ACEI、-B。2. 冠心病: 減少血壓波動(dòng)，控制清晨血壓高峰；有心絞痛, 應(yīng)選 -B、CCB; 有心梗, 應(yīng)選

18、ACEI、 -B, 預(yù)防心室重構(gòu)。3. 心衰: 應(yīng)選ACEI或ARB、利尿劑、 -B聯(lián)合治療。40原發(fā)性高血壓病10/12/2022有并發(fā)癥、合并癥的降壓治療4. 腎衰竭: 降壓目的是延緩腎功惡化, 預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥。當(dāng)血Cr265mol/L時(shí)使用ACEI或ARB，可導(dǎo)致腎功能惡化。5. 糖尿病: 需兩種以上聯(lián)合, ACEI或ARB、CCB和小劑量利尿劑。 ACEI或ARB能有效減輕、延緩DM腎病進(jìn)展，改善血糖控制。41原發(fā)性高血壓病10/12/2022九、頑固性高血壓定義: 盡管使用三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱頑固性高血壓或難治性高血壓。42原發(fā)性高血壓病1

19、0/12/2022九、頑固性高血壓治療: 尋找病因，針對(duì)性治療病因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：降壓方案不合理：藥物干擾降壓作用：三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)胞素、促紅素、避孕藥、激素容量負(fù)荷：IR：繼發(fā)性高血壓：43原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理定義: 指短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)，血壓重度升高，舒張壓130 mmHg和(或)收縮壓200 mmHg， 伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙，或不可逆性損害。表現(xiàn): 高血壓危象，高血壓腦病，心、腦、腎等急性并發(fā)癥44原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理原則短時(shí)間內(nèi)將血壓降至安全水平，采取逐步控制性降壓，合理選

20、擇降壓藥。 開始的 24小時(shí)內(nèi)血壓降低2025%，48小時(shí)內(nèi)不低于160/100 mmHg。 45原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理藥物：首選靜脈用藥，也可含服心 痛定 硝普鈉 硝酸甘油 尼卡地平 地爾硫卓 46原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理硝普鈉：能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈，降低前、后負(fù)荷。作用快，維持時(shí)間35分鐘，必須監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)速，一般 50mg/500ml濃度，1025g/分靜滴。長(zhǎng)期、大劑量使用，可發(fā)生硫氰酸中毒，尤其有腎損害者。47原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，選擇性擴(kuò)張冠脈與大動(dòng)脈。205

21、0 g/分靜滴，起效快，停藥后數(shù)分鐘作用消失。用于急性心衰、急性冠脈綜合征時(shí)的高血壓急癥。不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、頭痛、嘔吐48原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理注意：避免使用利血平，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓。不宜使用強(qiáng)的利尿劑降壓，除非有心衰或明顯的容量負(fù)荷增加。因高血壓急癥時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，外周血管阻力，循環(huán)血容量。49原發(fā)性高血壓病10/12/2022十、高血壓急癥的處理腦出血：血壓目標(biāo)不低于160/100mmHg腦梗死：一般不需高血壓急癥處理急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，降壓目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：需積極降壓，可選硝

22、普鈉或硝酸甘油靜滴，或靜注呋噻咪。50原發(fā)性高血壓病10/12/2022總 結(jié)血壓是否升高高血壓標(biāo)準(zhǔn) 是原發(fā)性還是繼發(fā)性 危險(xiǎn)分層 治療五類一線藥物51原發(fā)性高血壓病10/12/2022謝謝52原發(fā)性高血壓病10/12/2022胰島素抵抗IR： 是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。 約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的IR，在肥胖、高甘油三酯、高血壓、糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。53原發(fā)性高血壓病10/12/2022概 述流行最廣 110 隱蔽最深 無(wú)特異性癥狀 危害最烈 并發(fā)癥，合并癥54原發(fā)性高血壓病10/12/2022高血壓的 “三高”患病率高：1991年患病率為11.98%，患病人數(shù)9000萬(wàn)，1998年為1.1億，現(xiàn)在中國(guó)有1.3億患者，平均每10人或每三個(gè)家庭有一名高血壓患者 致殘率高：腦卒中患者70%有高血壓，抗高血壓治療可減少40%的腦卒